神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-癫痫.docVIP

首 次 病 程 记 录 2013年 1月 24 日15时30分 患者：XXX 性别：女 年龄：87岁, 因“意识丧失、双上肢抽搐1次”于2013年1月24日14时30分入院。于2013年1月24日14时40分查看病人。 一、病例特点 1.老年女性，急性起病。 2.意识丧失、双上肢抽搐1次。 3.既往：2012年12月曾在我科住院诊断为脑出血、痫样发作、高脂血症。 4.体检：T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg，一般情况欠佳，查体欠合作，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。HR 78次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。专科查体：神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力正常。四肢肌力5-级，颈抵抗一横指，其余神经系统检查无异常。 5. 辅助资料：2013年1月23日头部及胸腰椎CT：左侧颞叶血肿（亚急性-慢性期），双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。胸8、12和腰2椎体多发压缩性骨折，其中胸8及腰2椎体为新鲜性压缩性骨折。胸椎间盘退行性改变。1月22日血糖：9.14mmol/L，心肌酶正常，钠：111mmol/L，氯：74mmol/L，PT:13.7s，FIB：4.48g/L，D2聚体：12.6ug/ml，1月24日电解质：钠：133.4mmol/L，氯：98.8mmol/L 二、拟诊讨论: 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.发作性意识丧失伴上肢抽搐查因：继发性癫痫可能； 诊断依据：1.老年女性，急性起病。2. 意识丧失、双上肢抽搐1次。3.既往：2012年12月曾在我科住院诊断为脑出血、痫样发作、高脂血症。4.体检：T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg，一般情况欠佳，查体欠合作，心肺腹查体未见异常。双下肢无水肿。专科查体：神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力正常。四肢肌力5-级，颈抵抗一横指，其余神经系统检查无异常。5. 辅助资料：2013年1月23日头部及胸腰椎CT：左侧颞叶血肿（亚急性-慢性期），双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。 2.多发性腔隙性脑梗塞； 3.胸腰椎压缩性骨折； 4.高血压病待诊 5.高脂血症。 鉴别诊断： 1、假性发作（癔症）：一般以年轻女性多见，有其性格特点，如情绪不稳定、情感丰富、富于幻想，自我为中心，表演性强等，发作可有精神因素诱发，临床表现多种多样，如抽搐、瘫痪、精神症状等，从本病人的病史、体征均不考虑。 2、低血糖发作：低血糖可表现为意识障碍伴抽搐或精神症状，但发作初期多有饥饿感、手抖、眼前发黑、心慌等症状，发作时血糖一般低于2mmol/l，口服或静脉注射葡萄糖后症状可迅速缓解，检查血糖即可明确。 三、诊疗计划: 1.低盐低脂饮食，完善肝功能、肾功能、血脂等检查； 2.予II级护理，给予改善脑代谢、对症支持等治疗； 3.请示上级医师指导诊疗。 签改时间: 年 月 日 时 分 / 完成时间: 2013年1月24日17时30分 上级医师 / 2013年1月25日11：30 主任医师查房 10：30 XXX主任医师查房，参加人员：XXX主治医师及实习医师。XXX主任医师查房后分析总结病史如下：1、老年女性，急性起病。2.意识丧失、双上肢抽搐1次。3.既往：2012年12月曾在我科住院诊断为脑出血、痫样发作、高脂血症。4.体检：T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg，一般情况欠佳，查体欠合作，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。HR 78次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。专科查体：神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力正常。四肢肌力5-级，颈抵抗一横指，其余神经系统检查无异常。5. 辅助资料：2013年1月23日头部及胸腰椎CT：左侧颞叶血肿（亚急性-慢性期），双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。胸8、12和腰2椎体多发压缩性骨折，其中胸8及腰2椎体为新鲜性压缩性骨折。胸椎间盘退行性改变。根据上述特点及诊断依据，提出诊断如下：1.继发性癫痫；2、左侧颞叶血肿（亚急性-慢性期）3.多发性腔隙性脑梗塞；4.胸腰椎压缩性骨折；5.高血压病待诊6.高脂血症。鉴别诊断：1、假性发作（癔症）：一般以年轻女性多见，有其性格特点，如情绪不稳定、情感丰富、富于幻想，自我为中心，表演性强等，发作可有精神因素诱发，临床表现多种多样，如抽搐、瘫痪、精神症状等，从本病人的病史、体