社区呼吸道感染的合理用药.pptVIP

可供参考的近期国际文献：BTS 2009 CAP指南 关于微生物检查 ★在社区和轻症患者不推荐常规进行微生物检测；（D） ★中、重症患者应作微生物学检测；（D） ★在暴发流行期、支原体流行年、有临床和流行病学需要时应进行军团菌尿抗原、上下呼吸道标本PCR检测支原体；（D） ★对经验性治疗无反应，特别是伴有乏力、体重减轻、盗汗、以及结核病危险因素（种族、社会底层、老年）应查痰结核菌；（D） 可供参考的近期国际文献：BTS 2009 CAP指南 血培养 ?所有住院患者推荐作血培养，应在抗生素治疗前进行；（D） ?如果CAP确定、无合并症轻度患者可免。（A-） 痰培养 ?能够咳出脓痰的患者在抗生素治疗前应送痰培养和药敏，标本应尽快送实验室；（Ａ﹣） ?所有重症和治疗无反应者应送痰培养。（Ａ﹣） 微生物学检测仍未受到重视，仅40 %的患者在入院最初48h内采集标本。培养阳性率仅18.5%，可能与标本采集、与质量、送检时间及实验室处理等存在很多薄弱环节有关 不同病情程度其抗生素治疗费用和治疗天数等差别很少，缺少分层和区别处理，反映出治疗不规范；联合用药比较混乱，有些组合极不合理； 需要加强指南普及教育和执行力度的检查； G-杆菌分离率高，耐药非常严重。大量耐药GNB，特别是非发酵菌被选择出来，表明老年人肺炎治疗需要更多地考虑应用广谱和活性强的不同类别的药物. 静脉/口服的序贯治疗的策略 时 间 口服治疗 过渡治疗策略包括临床改善早期的判断 及静脉抗生素改口服和早期出院两部分 IV治疗 疾病严重程度 住院 改口服治疗 出院 治愈 住院病人治疗 门诊病人治疗 无反应性肺炎 定义： CAP患者尽管接受了抗菌药物治疗，但无足够的临床反应状况。临床上有15%的CAP患者对初始抗菌药物治疗无适当反应。 分类： 持续无反应肺炎 恶化或进展型无反应肺炎 无反应性肺炎 原因： 感染因素(~ 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎 非感染因素(~ 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 (~ 45%) 无反应性肺炎 对策 升级治疗 诊断试验 治疗转变 无反应性肺炎 06年4月28日 06年5月9日 无反应性肺炎 06年5月1日 无反应性肺炎 06年5月11日胸片 06年5月13日CT 无反应性肺炎 06年6月12日胸片 06年6月16日CT 无反应性肺炎 * * * * * * * * * * PSI 评分系统 特征 记分 实验室和影像学表现 动脉血 pH 7. 35 +30 BUN ?30mg/ml (10.7mmol/L) +20 血清钠130 mmol/L +20 血糖 250 mg/ml (13.9mmol/L) +10 血球压积30% +10 Po2 60 mmHg或SaO2＜90% +10 胸腔积液 +10 Fine MJ, et.al (1997). N Engl J Med; 336:243-250 PSI 评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗 该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 两种评分系统与患者死亡率 得分 分级 死亡率% 51 I 0.1 51-70 II 0.6 71-90 III 0.9 91-130 IV 9.5 130 V 26.7 　CURB-65 PSI 得分 死亡率% 0 0.7 1 2.1 2 9.2 3 14.5 4 40 5 57 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 重症肺炎的标准 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 重症肺炎的标准 意识障碍 R≥30次/min. PaO260mmHg, PaO2/FiO2300,需要机械通气 动脉收缩压≤90mmHg 并发脓毒