淋巴结清扫在肾癌.pptVIP

淋巴结清扫在肾癌根治术中的应用 安徽省立医院泌尿外科 诸禹平 前 言 前 言 肾癌的淋巴引流 肾癌淋巴结清扫的发展 肾癌淋巴结转移及其发生率 肾癌淋巴结转移及其发生率 肾癌淋巴结转移及其发生率 淋巴结切除术的方式和范围 淋巴结切除术的方式和范围 淋巴结切除术的意义 扩大淋巴结切除术的意义 扩大淋巴结切除术的意义 淋巴结切除术后并发症 淋巴结切除术式选择 淋巴结切除术式选择 淋巴结切除术式选择 腹腔镜肾癌根治术 (LRN) 保留肾单位的肾癌切除术(NSS) 结论 结论 结论 * * Department of Urology ，AnHui Provincial Hospital 肾癌约占全身恶性肿瘤的2%—3%，由于发病早期症状隐匿，相当一部分患者在就诊时已处于进展性的晚期，甚至已发生远处转移，预后较差。随着影像学检查技术的发展，使许多肾癌患者在早期获得诊断和治疗。 手术治疗是唯一有可能治愈肾癌的方法，随着保留肾单位肾癌切除术（NSS）例数的增加与腹腔镜肾癌手术的蓬勃发展，对淋巴清扫的争论也产生严重分歧。 肾癌的淋巴引流 肾的淋巴管分浅、深两组，浅组位于肾纤维膜深面，深组位于肾内血管周围。浅、深两组淋巴管相互吻合，在肾蒂汇合成较粗的淋巴管，最后汇入各群腰淋巴结。 左右侧肾脏引流的淋巴管汇入淋巴结有区别，故肾癌淋巴转移 时两侧淋巴结的累及也不相同： 左侧累及：主动脉前淋巴结 主动脉外侧淋巴结 右侧累及：腔静脉前淋巴结、 主动脉腔静脉间淋巴结、 主动脉前淋巴结、腔静 脉后淋巴结 1948年，Mortenson首先报道根治性肾切除术，在Gerota筋膜外切除肾脏。 1963年，Robson提出经典的肾癌根治性切除术的概念，对肾癌外科治疗的观念转变具有重要意义。 在广泛采用根治术的基础上，有泌尿外科学家提出肾癌扩大根治术，既根治术时扩大淋巴结切除范围，广泛切除腹膜后的脂肪和淋巴结。 淋巴结转移是肾癌的主要转移方式，淋巴引流途径变化较大，淋巴转移可出现在腹膜后的任何部位，一旦同侧出现多个淋巴结转移，对侧很可能也已有转移。重要的是，在区域淋巴结切除中未发现淋巴结转移，也不排除其它转移的可能性。 肾癌淋巴转移首先累及肾窦淋巴结，其次是近肾窦的腹主动脉旁淋巴结及腔静脉旁淋巴结，极少情况下可首先转移至远处的腹膜后淋巴结。 淋巴结转移阳性率也和其切除范围有关。进行局限性肾门淋巴结切除或者区域淋巴结切除术者淋巴结转移率低至5%—8.8%。 而影像学显示淋巴结肿大和晚期转移瘤行细胞减瘤术的患者有较高的淋巴结转移率，腹膜后扩大淋巴结切除术证实有超过38%的阳性率。 未进行淋巴结切除 随意区域性淋巴结切除 典型区域性淋巴切除 扩大淋巴结切除 典型区域性淋巴结切除需要清除腹主动脉旁及下腔静脉周围和肾门的淋巴结，上界在肾上极水平，下界在肾下极水平；未严格按照上述范围切除者就是随意区域性淋巴结切除；扩大淋巴结切除主要是进行腹膜后淋巴结广泛切除。 合适的淋巴结切除术不仅可以提供更准确的临床分期，从而采取不同的治疗手段，并且降低了切缘阳性的可能。 淋巴结切除有可能治愈那些转移局限在已切除淋巴结的患者，至少能最大限度地通过手术的手段减少体内癌细胞的负荷。 淋巴结切除术可作为一种减少病人术后复发和转移概率的方法，当有多发转移时，淋巴结切除可提高术后生物治疗的效果。 1 2 3 肾癌根治术中扩大淋巴清除范围能改善Ⅱ期及部分Ⅲ期肾癌患者的生存率。 亦有学者认为扩大淋巴清除范围意义不大： 1.肾癌可通过血行转移而转移，没有区域淋巴结转移者，已发生了远处转移。 2.淋巴引流途径变化较大，可出现在腹膜后的任何部位。 3.同侧多个淋巴结受累者，对侧区域淋巴结可能已出现转移。 出血、淋巴管囊肿以及因淋巴结切除术导致手术时间延长而引起的手术本身的并发症。 局限性肾癌 (T1～ 3N0M0) 国际抗癌协会对做或不做淋巴结切除的N0M0期患者，尚不能找到全身、局部或者远隔转移的差异。因此，对局限性肾癌应谨慎或避免行淋巴结切除术。 对N+M0患者从理论上讲，在淋巴结切除术后可因完全切除病灶获得治愈的可能。N+M0期患者行扩大淋巴结切除术与行区域淋巴结切除术(仅摘除明显淋巴结肿大和分期以内的淋巴结)比较，发现淋巴结切除的范围会影响术后存活率。对已知有转移灶的患者系统治疗前，进行淋巴结切除术也是一种扩大的细胞减瘤术。 仅淋巴结转移肾癌 (TanyN+M0) 进展期肾癌 (TanyNanyM+) 多中心研究发现, 对进展期患者行肾癌根治术的同时行淋巴结切除术,能明显改善生存率，故曾一度提倡扩大淋巴结清扫术