急诊科诊疗常规流程图.docVIP

胸痛患者病因分析和处理流程图 胸部创伤病史？ 胸部创伤病史？ 见相应处理 开始给氧，5L/min 监测心电活动、生命体征 检查有无休克、肺水肿及静脉压 有无低血压、休克、容量负荷过重（静脉压增加、肺水肿）？ 急性呼吸窘迫或窒息性胸痛？ 扼要查体、询问病史 建立和维持静脉通路 动脉血气分析 仔细查体询问病史 ECG、动脉血气分析 患者症状缓解后，详细询问病史和查体 置入大口径静脉导管，导尿管、动脉血气、血电解质、肝肾功能试验、心电图、胸部X线检查 有低血压或休克，但无容量负荷过重证据 诊断： 主动脉夹层主动脉瘤 容量负荷过重伴低血压或休克 诊断： 张力性气胸 心包填塞 容量负荷过重，血压正常或升高 诊断： 急性心衰 按相应诊断处理 收住入ICU或CCU 胸骨后疼痛 胸膜性疼痛 胸痛伴腹部和后背痛 局部有触痛 查体和实验室结果阴性，发作前叹息 急性心梗 心绞痛 心包炎 胸膜炎 心包炎 气胸 纵膈疾病 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡 食管疾病 肌肉或骨骼性疾病 心脏神经官能症 主诉：胸痛 是 否 无 有 无 有 ① ② ③ 意识障碍患者分析处理思路 意识丧失患者 意识丧失患者 保证气道通畅和有效通气 脉搏搏动情况 开始CPR 做呕吐反射和呛咳反射消失？ 气管插管 监测生命体征 抽血化验：血气、电 建立静脉通路 解质、肝肾功能、血 扼要询问病史查体 氮等 心电图、胸部X线 50%葡萄糖40ml，IV 必要时做毒物分析 纳洛酮0.8~2mg，IV 患者很快清醒(2~3min)？ 低血糖 阿片中毒 有无全身性或局部癫痫发作？ 癫痫状态处理 动脉血气：PaCO2＞mmHg， PaO2 ＜mmHg？ 呼吸衰竭处理 给氧通气支持 体温＞41℃或＜31℃？ 治疗低体温或中暑 脑膜刺激征证据? 脑膜炎 蛛网膜下腔出血 针尖样瞳孔 1、病史：创伤史、疾病史、药物/毒物史、起病症状 2、查体：外伤、病理征、脑膜刺激征、瞳孔大小和反应、眼球运动、疼痛反应 如无禁忌症（如球结膜水肿等）立即行腰穿，否则急诊做头颅CT 重复使用纳洛酮 患者清醒？ 阿片中毒 桥脑、小脑出血 胆碱酯酶抑制剂中毒 缩瞳滴剂过量 小脑幕上占位性病变 逐渐发生昏迷 早期瘫痪 小脑幕下占位性病变 突发昏迷 对称性神经功能缺陷 针尖样瞳孔 代谢性脑病 昏迷前可有嗜睡或谵妄 逐渐进展至昏迷 对称性神经功能缺陷 瞳孔对光反射存在 臆病发作 症状做作夸大 脑电图检查正常 暗示性强，心理治疗和暗示治疗有效 有 否 无 无 无 无 是 有 有 有 有 有 是 无 否 无 否 是 图1-4 意识障碍患者分析处理思路 他人发现：抽搐、意识障碍长时间抽搐（ 他人发现：抽搐、意识障碍 长时间抽搐（＞10min）或多次发作，发作间歇期无意识？ 来诊时患者清醒与否？ 诊断：癫痫持续状态 气道保护：侧卧位、鼻咽道通气 建立静脉通气 查血常规、血糖、血钠/钙/镁、肝肾功能、动脉血气、毒物分析 静脉给予50%葡萄糖50ml 休克、胸腹部疼痛、呼吸困难？ 临床仅表现为抽搐？ 有先兆或发作后精神错乱？ 诊断：抽搐 ECG、心跳节律、血压异常？ 可能诊断：急性心源性脑缺血综合征 毒物、药物中毒？ 可能诊断：药物中毒 血糖、电解质、肝肾功能、血氮、动脉血气等异常？ 可能诊断：代谢性脑病 患者高热？ 热性惊厥 可能诊断:癔病发作 可能诊断： 出血性休克 心肌梗死 肺栓塞 动脉瘤 发热或颈项强直？ 进一步评价抽搐原因 腰穿除外脑膜炎 局部神经系统症状体征，头颅CT异常？ 可能诊断： 脑血管意外 颅内肿瘤 是 无 否 有 是 是 否 否 否 是 无 无 无 无 无 有 有 有 有 有 有 无 有 无 图1-5 抽搐患者分析处理流程 呼吸困难患者处理流程 呼吸困难 呼吸困难 大动脉搏动 开始心肺复苏 如有条件行动脉血气分析 有无上呼吸道梗阻、高调喘鸣、发绀或无效呼吸 有无昏迷或木僵伴浅表呼吸；痛觉放射差或消失；作呕放射或咳嗽反射消失 给氧、Heimlich手法，如失败行直接喉镜检查 气道异物 气道狭窄？ 气管插管、给氧 解除梗阻 如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术 张力性气胸（单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减弱/消失、气管移位等）？ 给氧、胸膜腔穿刺抽气减压、尽快予胸腔闭式引流 给氧、负压吸引清理呼吸道，如可能气管内插管 大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）? 给氧、吗啡、速尿，如可能气管内插管 严重肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）？ 给氧、拟交感神经药物、氨茶碱、糖皮质激素 严重哮喘、慢性阻塞性肺病急性加重、肺间质纤维化 动脉血气分析、简明扼要询问病史、记录生命征、检查心脏和肺、X线胸片、给氧 胸廓异常 外伤后连枷胸 肌肉无力 肺萎陷 气