精细化甲状腺被膜解剖结合部分喉返神经显露预防术中喉返神经损伤.docVIP

精品论文 参考文献 精细化甲状腺被膜解剖结合部分喉返神经显露预防术中喉返神经损伤 朱励民 刘芸 钱毓贤 陆鉴 潘成文（宁波市镇海龙赛医院外一科 浙江宁波 315200） 　　【摘要】目的 探讨良性甲状腺疾病手术时减少喉返神经损伤的手术操作方式。方法　回顾性分析我科近5年来采用精细化甲状腺被膜解剖方法，采用不常规喉返神经解剖、部分神经解剖及全程神经解剖，三种手术方式共行良性甲状腺疾病手术共420例。观察永久性喉返神经损伤和暂时性神经损伤发生情况。结果　不常规解剖喉返神经组永久性喉返神经损伤1例，暂时性喉返神经损伤3例（1.44%）；部分喉返神经解剖组暂时性喉返神经损伤为2例（1.15%）；全程喉返神经组，暂时性神经损伤4例，发生率10.53%。结论　对于良性甲状腺疾病，通过精细化被膜解剖可不常规解剖喉返神经或部分显露喉返神经即可安全完成手术。全程喉返神经解剖可明显增加暂时性喉返神经损伤的发生率。 　　【关键词】精细化甲状腺被膜解剖 喉返神经损伤 　　【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）31-0115-02 　　甲状腺手术近来数量剧增，但至今初次手术主要并发症发生率仍居高不下[1]，喉返神经损伤发生率仍为1.0%-29.0%[2]，且手术后立即显现给患方易造成纠纷，为减少手术中喉返神经的暂时性或永久性损伤，我科近5年来在良性甲状腺疾病中采用精细化甲状腺被膜解剖，或结合部分喉返神经显露来减少术中喉返神经损伤，取得满意效果，现汇报如下： 　　1、 资料与方法 　　1.1一般资料：本组420例，男118例，女302例，年龄18-82岁，平均43岁。均因发现一侧或双侧甲状腺结节及甲亢和甲状腺肿大明显等有手术指征而入院手术，术前均常规声带检查声带活动，发音均良好，术前诊断考虑甲状腺良性疾病，手术中常规冰冻病理切片检查，术后常规送石蜡病理切片检查，根据石蜡病理切片报告，诊断为结节性甲状腺肿312例，甲状腺腺瘤68例，桥本氏甲状腺炎伴结节18例，亚急性甲状腺炎4例，甲状腺功能亢进15例，甲状腺微灶样乳头状癌3例（术中冰冻为良性，未再次手术）。 　　1.2手术方法：a.操作方式：本组全部采用气管插管全身麻醉，显露甲状腺操作均同常规手术，腔镜甲状腺手术在前期采用前胸壁切口，后期采用乳晕切口显露，切开颈白线后，紧贴甲状腺固有膜，用电刀或“花生米”分离，所有血管结扎均紧贴甲状腺固有膜，看到血管进入甲状腺组织后离断结扎，包括上下极血管，分离范围根据手术切除范围需要而定，不常规分离显露喉返神经，对于甲状腺全切或切除范围涉及后被膜者，则显露喉返神经，但大多数解剖显露部分喉返神经，看到行踪走向后能使手术安全开展即可，少许为全程精确解剖，腔镜甲状腺手术也紧贴甲状腺固有膜操作，不常规解剖喉返神经。b.手术方式：单侧甲状腺大部切除177例，双侧甲状腺大部切除84例，单侧全切62例，双侧全切或近全切19例，腔镜甲状腺切除（单侧或双侧大部切除）35例，一侧全切或近全切，一侧部分切除43例。喉返神经显露情况：不显露喉返神经208例，部分喉返神经显露174例共196条神经，全程喉返神经显露38例共47条。 　　2、结果 　　本组无手术及住院期间死亡病例，术后出现颈阔肌下巨大血肿再手术止血1例，术后出现暂时性低血钙8例（未作甲状旁腺素测定）。术中发现喉返神经离断并结扎1例，该患者为双侧多发性结节性甲状腺肿，结节呈“生姜”状向后背突出，喉返神经嵌入2个结节之间，手术刚开始分离侧方近下极看到一“血管”进入甲状腺，给予离断结扎，后探查喉返神经时发现离断，给予断端吻合，术后声音嘶哑，3月后基本正常，但喉镜见一侧声带固定，另一侧声带有代偿表现。其余神经显露情况和神经损伤情况为：喉返神经未显露开放手术组：永久性神经损伤1例，发生率1/173，暂时性神经损伤1例，发生率1/173，腔镜组：暂时性神经损伤2例，发生率2/35，部分喉返神经显露组：无永久性神经损伤，暂时性神经损伤2例，发生率2/174，全程喉返神经显露组：无永久性神经损伤，暂时性神经损伤4例，发生率4/38。所有暂时性神经损伤均出现暂时性声音嘶哑，术后喉镜见单侧声带活动较差或固定。术后3天-3月发音恢复，喉镜见声带活动恢复正常。 　　3、讨论 　　甲状腺手术经过近百年的发展，很多学者已认为甲状腺手术难点主要是甲状旁腺功能的保护，但喉返神经损伤仍是甲状腺手术严重的并发症之一，以往的“上近下远”结扎动脉再作侧背分离有一定的神经损伤率，且不利甲状旁腺的血供保护。为了减少喉返神经损伤及甲状旁腺的损伤，有学者提出“囊内切除术”，更有较多学者提出常规全程解剖分离显露