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重症病患血液動力監測導管之護理 Liu, Hsiu-Chen 2005-11-21 基本概念 血液動力學監測分 非侵入性方式：身體檢查與評估技巧( 如測量頸靜脈壓、水腫程度、呼吸音變化等)、監測心電圖、非侵入性血壓測量(NBP)、脈衝式血氧監測 (SPO2 ) 、超音波等 侵入性方式：侵入性的導管，放置在重要的血管( 動脈或靜脈) 或心臟內，利用高科技儀器來直接監測該處的壓力或血液成分的變化，使醫護人員快速、準確、持續的評估病人。 監測的基本配備 導　管 依照所欲監測的部位( 例如中心靜脈、動脈、肺動脈) 選擇適當的導管(cathter) 插入，在臨床上常使用的導管包括中心靜脈導管、動脈導管、肺動脈導管等 壓力管 材質較一般的輸液管來的堅硬，可減少導管彈性、熱脹冷縮、導管彎曲的影響。 導管長度不宜過長或過短，導管過長會影響壓力傳導，過短會使病人活動受限，因此通常大約為3~4 呎( 不超過90~120 公分) 導管中間有一個三路活塞( 不超過3 個) 可供需要時使用 壓力感受器與壓力轉換器 壓力感受器(dome) 一端與壓力管相連，一端與壓力轉換器(transducer)相扣。 當血管內的壓力波動經由壓力管傳至壓力感受器時，其內側的膜面(diaphragm) 會震動、突出，此時震動、突出的膜面則撞擊壓力轉換器上的金屬膜，壓力轉換器則將金屬膜上的壓力轉換成電訊息(electrical signal)，並將電訊息放大在監視器(monitor) 上呈現出壓力的波形(waveform) 與數值(value)。 舊式的壓力感受器與轉換器之間可分開使用或更換，現在大多將兩者合併製作，改為單一使用即棄式以減少感染的機會。 連續沖洗系統 整個監測系統使用前作管路排氣之用外，還可藉此維持管路的通暢。 臨床上最常使用含有少量肝素( 通常為1 U heparin/1 ml)的生理食鹽水，以避免血栓形成。 由於此導管通常使用在較高壓力的血管內，因此沖洗溶液外必需使用加壓袋(pressure bag) 加壓至300mmHg，可避免管路回血阻塞，另外還可藉此壓力使沖洗液以3 ml/hr的速度進入病人體內，以維持導管的通暢。 由於沖洗溶液中的肝素(heparin) 可能產生出血的副作用，因此臨床上多考量病人情況，以決定沖洗溶液中是否加入肝素。 監測的步驟與校正 維持適當的姿勢 平躺仰臥通常被認為是獲得正確血液動力數據的標準姿勢 當病人平躺會造成呼吸困難、疼痛、躁動時，讓病人採不同程度的半作臥姿勢反而才能的到較正確的數值，因此測量的姿勢應以病人舒適，不增加胸內壓的情況為準，不管採用何種姿勢，每次測量時應維持一致的姿勢，若姿勢改變時應在記錄上加以註明。 轉換器水平(leveling) 將壓力轉換器(transducer) 與正確的體外零點(external reference point) 放置在同一水平線上( 可使用水平儀確認是否水平)，其主要目的為 減少血液重量產生的靜水壓對壓力轉換器的影響。 當壓力轉換器低於體外零點的高度時，壓力轉換器會多承受此高度差異所產生的靜水壓力，而使所測得的壓力值比真正壓力值來的高 當壓力轉換器高於體外零點的高度時，所測得的壓力值會比真正壓力值來的低 歸　零(zeroing) 藉由轉動壓力轉換器上的三路活塞(3-way) 與大氣相通，使壓力轉換器視大氣壓力為相對性的零點，其主要目的是去除大氣壓力對壓力轉換器的影響。 實際操作的步驟為： 轉動壓力轉換器上的三路活塞使病人導管端關閉( 關病人) → 使壓力轉換器與大氣端相通( 通大氣) → 按下監測儀器上的歸零按鈕( 按Zero) → 使壓力轉換器與大氣端關閉( 關大氣) → 使壓力轉換器與病人導管端相通( 通病人)。 監測系統常見問題與處理方法 壓力的波形 波形高而尖(underdamped) 波形低而平緩(overdamped) 監測系統常見的問題 常見之合併症與護理 感　染(infection) 導管插入時的無菌技術需嚴格執行 導管留置期間的導管護理需確實維持導管傷口清潔、乾燥，導管護理的常規因各醫院有所不同( 一般來說，導管傷口應每天換藥 連續沖洗系統溶液或輸液應每天更換 監測系統導管應每3 天更換一次、插入導管每7 天更換一次等)。 出　血(hemorrhage) 滲血(oozing)，可以紗布直接加壓止血，尤其是動脈導管因為壓力高，因此拔管後傷口應直接加壓5~10 分鐘以上，以避免出血或血腫。 導管的接頭需確實連接妥當，避免因接頭鬆脫(disconnection)而造成大出血。 對於躁動的病人，應予適當的保護性約束或鎮靜藥物，以避免自拔導管造成大出血。 栓　塞(embolism) 連續沖洗系統溶液內含少量肝素，並且在溶液外維持加壓袋30