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易损斑块的检测和急性冠状动脉综合征的预防 北京阜外心血管病医院 杨跃进 　　急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）是指由于冠脉急性病变致严重狭窄或闭塞所产生的一组临床综合征，包括不稳定性心绞痛、非Q波、Q波型心肌梗死和猝死。传统观念曾认为ACS由于冠状粥样斑块慢性进展至管腔严重狭窄的结果，然而，研究发现大多数急性心肌梗死（AMI）患者的冠脉固定狭窄并不严重，降脂治疗的临床得益远远超过斑块本身消退的程度。因此，对ACS的认识从注意慢性病变到急性病变，从管腔狭窄变化到病变本身结构和功能的变化。近年来的研究发现冠脉粥样斑块病变，在进展过程中由于血管重构（或代偿性增大）可无管腔严重狭窄，但可发生破裂、继发血栓形成，致管腔急性严重狭窄或闭塞，临床产生ACS。目前，将这种易破裂的斑块称之为易损性斑块（vulnerable plague）或不稳定斑块，它是ACS的病变或病理基础。病理解剖上，冠脉斑块是由脂核和管腔面的纤维帽组成。易损性斑块的解剖特点是脂核大，巨噬细胞多，纤维帽薄。斑块破裂好发于边缘即肩部，此处平滑肌细胞少，以T淋巴细胞和巨噬细胞为主。斑块的易损性是由纤维帽的强度所决定，强度弱即不稳定或易损。　　纤维帽的主要成分是细胞外基质（extracellular matrix，ECM）包括间质胶原（interstitial collagen）、弹性蛋白（elastin）、蛋白多聚糖（proteoglycan）；ECM是富含脯氨酸和羟脯氨酸的聚合物，主要由血管平滑肌细胞合成与分泌；其合成和降解亦受多种因子调节。纤维帽的胶原合成减少或降解增加，均使其强度减弱，导致斑块不稳定或易损。研究发现血小板生长因子（platelet-derived growth factor，PGF）和转变生长因子（transforming growth factor，TGF）能刺激胶原合成增加；而T淋巴细胞产生的γ-干扰素（interferon-γ）能几乎完全 抑制平滑肌细对胶原的合成和分泌。Wan der wal 等也证明人冠状破裂斑块都富含淋巴和巨噬细胞浸润，且细胞内均有γ-干扰素的指纹物质II级组织相容性抗性（class II-histocompatibility antigen）存在。因此，斑块内激活T淋巴细胞邻近的平滑肌细胞合成间质胶原显著减少，缺乏分泌和修复周围ECM的能力，使斑块变得易损。　　纤维帽的胶原降解过渡是导致斑块不稳定或易损的最重要因素。胶原为三股螺旋结构，高度稳定，其降解需基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase ，MMP）完成。MMPs是能够降解ECM所有成份的一组含Zn2+酶，包括间质胶原酶（MMP-1），能首先破坏胶原的结构；凝胶酶A和B（MMP-2和MMP-9），能继续分解胶原片段；基质降解酶（MMP-3和MMP-7），能分解基质，激活其它MMPs酶原变成活性酶，降解弹性蛋白，也分解ECM的主要成份蛋白多聚糖核心蛋白；人金属蛋白酶（MMP-12），不仅分解弹性蛋白，还分解IV型胶原、纤维连接蛋白（fibronectin ）板层蛋白（laminin）、透明连接蛋白（vitronectin）和基膜蛋白，MMP-12能激活所有MMP-12并降解斑块内所有的ECM。MMPs主要由巨噬细胞和平滑肌来源的泡沫细胞分泌，分泌增加，ECM降解增加，斑块即不稳定或易损。　　前炎症细胞因子（cytokines）能够刺激MMPs的分泌而致斑块的不稳定性或易损性。细胞因子是具有多功能的炎症和免疫反应介质，由局部的炎症细胞分泌释放，通过自分泌和旁分泌影响血管壁细胞的功能。Amento等的研究发现白细胞介素-1（IL-1）和α-肿瘤坏死因子（TNF-α）能刺激胶原合成，而γ-干扰素能几乎全部抑制平滑肌细胞的胶原分泌，使纤维帽的胶原修复障碍，变得易损。特别重要的是，细胞因子能刺激MMPs分泌，加速纤维帽ECM的降解，使斑块不稳定或易损。Galis等的实验研究发现，正常情况下血管平滑肌细胞表达极微量的MMP-1和MMP-2，然在白细胞介素-1和α-肿瘤坏死因子的刺激下，不仅MMP-1合成分泌增加，且从酶原形式激活MMP-2和MMP-9，并开始合成和分泌MMP-3。虽然MMPs的活性受到其TIMP（tissue inhibitors of metalloproteinase）的抑制，正常情况下人血管平滑肌细胞分泌极微量的TIMP-1和TIMP-2予以调节，但细胞因子对其分泌并无刺激增加作用，最终净效果是MMPs对ECM的降解占据明显优势，纤维帽强度减弱，使斑块变得易损或易破。细胞因子还在ACS整个冠脉急性病变的病理过程中起重要的促进作用。在斑块因炎症而触发不稳定的初期，细胞因子作为化学趋化因子激活白细胞与内皮细胞黏附，刺激内