高处坠落伤护理查房PPT.pptVIP

高处坠落多发伤护理 病情介绍 病情观察与治疗 管道护理 相关护理 并发症预防与护理 病情介绍 因“高处坠落致全身多处疼痛、流血伴活动障碍8小时”入院。2016-08-02 06时从四楼坠落，全身多处疼痛、流血伴活动障碍，随即昏迷，清醒后感胸部、头部、腰部、双侧跟部疼痛明显，活动后加重；头顶部及双足跟破皮、流血，胸腰椎及双下肢活动受限，皮肤感觉减弱。感头晕，短暂性意识障碍，胸闷、气促。双下肢肌力2级，皮肤感觉减弱。查体：血压：128/68mmHg，神志清楚，痛苦面容。前胸部挤压痛，可触及胸骨骨擦感，双肺叩诊清音；双肺呼吸音减弱。腹腔穿刺抽出少许不凝血。右侧会阴部可见瘀斑，骨盆骨折。既往史：既往外院明确诊断“慢性咽喉炎、胃溃疡”，未行特殊治疗。 辅助检查 CT示： 1、右侧微量气胸；两肺挫伤，双侧胸腔少量积液；心包积液，纵隔挫伤； 2、腹腔游离气体、腹水 3、腰1、2、4、5椎体及附件多发骨折， 腰3左侧横突骨折，左侧骶骨骨折， 椎旁软组织挫伤。 X线示：双侧跟骨骨折 管道护理 胸腔闭式引流管护理 导尿管 腰椎、双足伤口引流管 胸腔闭式引流管 保持管道在位通畅，翻身时注意保护好引流管，严防管道脱落、扭曲、受压和阻塞；水封瓶应每日在无菌、密闭操作下更换1次，引流管应插入液面以下3~4cm，防止气胸的发生，并记录24 小时引流液颜色和性质、量。 如有下列情况，应预防是否为内出血： a、术后任何1 h引流量超过400~500 ml 。 b、术后前6 h引流量超过1 200 ml 。 c、每小时引流量超过200 ml，连续3h； d、24 h后引流液颜色较深者。 导尿管 严格执行无菌操作，给予会阴擦洗2/日。尿袋请勿高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染。患者能进食时鼓励其多饮水，饮水2 000 ～ 3 000 ml /日 ，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。如尿液混浊或长时间留置导尿管应根据医嘱给予膀胱冲洗。 腰椎、双足伤口引流管 术后引流管应妥善固定，翻身时防止牵拉，避免扭曲、受压、反折脱落或堵塞；记录24小时引流液，严格无菌操作，更换时应夹紧引流管。正常引流液为暗红色血性液体，一般引流量24 h 不超过300 mL，如引流液突然增多或变为絮状，应及时通知医生。 相关护理 呼吸道护理 疼痛护理 饮食护理 心理护理 呼吸道护理 给予患者去枕平卧, 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道血液、痰液、呕吐物、异物等，遵医嘱氧气吸入，必要时可给予口咽通气或建立人工气道，如患者呼吸衰竭给予气管插管并呼吸机辅助呼吸，确保呼吸道通畅。并注意保护脑部，减少脑组织缺氧。 疼痛护理 由于创伤大，在病人疼痛难忍时，正确评估患者疼痛程度，及时报告医生，取舒适体位，听音乐或看书籍等转移其注意力，必要时遵医嘱给予应用镇痛剂。 饮食护理 患者早期遵医嘱给予禁食，术后机体又处于高代谢状态，营养支持至关重要。我们通过静脉高营养24小时给予输液，并输注白蛋白以及适当补充浓氯化钠，可进食时给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强抵抗力。 心理护理 该患者表现极其害怕恐惧，同时由于骨折等引起的疼痛，在身体及心理上都有创伤，因此，护士应用恰当的交流技巧，讲解疾病相关知识，帮助病人熟悉病房环境及同病室病人 ，耐心解释护理问题，给予患者信任与安全感，使患者意志坚定，同时做好患者家属的心理护理，以更好的配合治疗护理工作的顺利进行。 并发症预防与护理 生命体征改变的可能 肺部感染的可能 管道脱落的危险 泌尿系感染的可能 下肢静脉血栓的可能 自理能力下降 皮肤完整性受损 关节畸形的可能 生命体征改变的可能 密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度情况，发现异常及时汇报，并给予对症处理。 肺部感染的可能 鼓励并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽1/2小时。定时改变体位1/2小时，叩背以利排痰。指导病人正确进行雾化吸入治疗。注意保暖，预防感冒，口腔护理2/日。尽量减少探视人员，开窗通风，病房每日用消毒液拖地二次。 管道脱落的危险 患者术后留置胸腔闭式引流管、伤口引流管、导尿管，应及时检查各管道是否畅通，防止滑脱并准确地记录24小时引流量，注意观察病情变化，发现异常立即报告医生并协助处理。 泌尿系感染的可能 指导患者家属引流袋勿高于膀胱水平，以免尿液逆流引起感染，做好基础护理，保持尿道口清洁。定时更换引流袋（一次性尿袋每日更换，抗返流尿袋一周更换一次）。 下肢静脉血栓的可能 注意保护血管，密切观察静脉穿刺区的皮肤变化，指导并协助患者活动四肢、给予肌肉按摩等功能锻炼，促进下肢静脉回流。 自理