门诊病历书写基本规范PPT.pptVIP

门诊病历书写规范 2015年3月6日 依据2010年卫生部《病历书写基本规范》 1 2 病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 4. 法律的可靠证据 3 病历书写基本规范——基本要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4 病历书写基本规范——基本要求 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划メ），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。 7 病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 二　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、联系电话等项目。 8 病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求 三　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。 9 病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 10 门（急）诊病历书写内容及要求 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门（急）诊病历书写内容及要求 六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话 七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。 12 （一）初诊病历记录书写内容及要求 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史、电话）。 2、内容： （1）就诊日期：年、月、日。 （2）就诊科别。 （3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间（不大于20个字，能产生第一诊断） 13 （一）初诊病历记录书写内容及要求 （4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。 （5）体检： ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。 ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 ③就诊前的辅助检查结果。 14 （一）初诊病历记录书写内容及要求 （6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列） （7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总量及使用方法。 15 （一）初诊病历记录书写内容及要求 　③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等） 　④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。 　⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 　⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。 2015年3月5日全科门诊  ***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） ********************************