长沙县-病历书写规范讲解PPT.pptVIP

表格式病历书写要求及其病历中各种知情告知、知情同意书等书写规范及要求; ; ; ; 医院 精神科入院记录（二） 病室: 床号： 第（ ）次入院 住院号：; 医院 精神科入院记录（三） 病室: 床号： 第（ ）次入院 住院号：; 医院 医院血液净化记录单 姓名： 科室： 床号： 住院号： ; 医院 医院血液净化治疗记录单 透析号： 第 次透析 透析日期： 年 月 日 住院号：;知情告知、同意书; ; ; ; ; ;要求： 卫生部《病历书写规范》（卫医政发〔2010〕11号） 第一章 第十条： 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 ;因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署 知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。; ;旧版：（共7项） 入院医患谈话记录 输血治疗同意书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查、治疗知情同意书 放射治疗知情同意书 化学药物治疗知情同意书;新版：（共18项） 1、住院病人告知书 2、入院医患谈话记录 3、授权委托书 4、手术（或组织活检）同意书 5、麻醉同意书 6、输血及血液制品治疗同意书 7、有创诊疗、操作知情同意书 8、使用内置医用耗材知情同意书 9、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 10、病危告知书; ;总体修改说明： 对知情告知、同意书的格式进行规范：如将旧版中“科室”统一改为“科别”、“病室”，方便区分同科多病室。 对患方签名栏进行规范，统一修改为“患者或法定代理人签名”，并增加签名时间栏以体现医患双方谈话签名的时效性。 部分知情告知书、同意书需上级医师/病室负责人签名确认。; ;__________医院 住 院 病 人 告 知 书; ;__________医院 入院医患谈话记录 住院号：; ; ;__________医院 授 权 委 托 书 住院号：; ; ;____________医院 手术（或组织活检）知情同意书 住院号：; ;____________医院 麻 醉 同 意 书 住院号：; ; ;_____________医院 输血及血液制品治疗同意书 住院号：; ;_____________医院 有创诊疗、操作知情同意书 住院号：;知情告知、同意书;病历质量评比活动中发现的问题： 病历中缺此知情同意书 书写欠规范 ;____________医院 使用内置医用耗材知情同意书 住院号：;知情告知、同意书;_____________医院 入住重症监护病房（ICU）知情同意书 住院号：;五、血液透析治疗可能引起的意外及并发症： 1、血流动力学不稳定；2、凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；3、出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；4、感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；5、气栓、血栓；6、管路、滤器破损；7、过敏；8、低体温；9、营养物质丢失；10、失衡综合征（脑病）；11、其它难以预料的意外。 六、心外按压和电除颤可能