20120428重庆会-颅脑创伤患者的营养支持-石广志-天坛ICU.pptxVIP

颅脑损伤患者的营养支持 首都医科大学附属北京天坛医院 石广志 “Injury Stress Response (ISR)”  ISR 导致静息能量消耗（Resting Energy Expenditure REE）增加，变化程度与应激 状态相关：  30% after major surgery  40% after trauma  50 % after sepsis  100% after Burn   Early stage：分解代谢，伴有胰岛素抵抗 的高血糖—“应激性高糖血症” Prolonged stage：瘦体组织（LBM）持 续下降。主要原因在于持续的骨骼肌蛋白 丢失与内脏蛋白减少。导致严重衰弱和需 要长时间的ICU支持。 应激后机体代谢与营养改变 营养不良类型及诊断    蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与 免疫机能降低；人体测量正常。急性，既往营 养状态良好的患者 蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、 但血清蛋白维持正常。逐渐消耗导致。 混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良 骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓，多器官功能 受损、感染发生率高 营养不良   Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital setting (10%住院病人 ，外科病人可达43％，老年病人30～65％) It is related to increased: 并发症 死亡率 住院时间（LOS） 医疗费用（Costs）  能量供给不足（5天）与机械通气时间、总并 发症发生率、感染性并发症、抗生素应用时间 以及ICU天明显相关。 营养不良与ICU期间并发症相关性 S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-509 低蛋白血症对临床预后的影响:血清白蛋白 每下降10g/L,死亡率增加137% Ref..Vincent JL,Dubois MJ, Navickis RJ.Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trialsJAnn Surg,2003, 237 (3):319-324 损器官的耐受能力 （E级） 推荐意见 —中华医学会重症医学分会 2006 •重症病人常合并代谢紊乱与营养不良， 需要给予营养支持 （C级） •重症病人的营养支持应尽早开始 （B级） •重症病人的营养支持应充分考虑到受  EN的费用较低 PN vs EN: Meta-analysis  Braunschweig CL, et al. Am J Clin Nutr 2001; 74: 534-42.    Simpson F, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 12-23.    Marik PE, et al. Crit Care Med 2001; 29: 2264-70. 早期EN：缩短住院时间 中华医学会重症分会指导意见 2006    只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积 极采用肠内营养支持 条件允许时应尽早开始肠内营养 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠 外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN） 肠道屏障功能  长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀， 皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损， 功能减退  细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血 症等 肠内营养禁忌症  10%-20%ICU病人存在EN禁忌  完全性肠梗阻、短肠综合征、ACS、肠系膜缺血等  胃肠道功能衰竭、严重的腹腔内感染 EN的时机     对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式 进行营养支持治疗 对于需要营养支持的重症病人，应优先选择EN，而 非PN 应于入ICU最初24-48小时内早期开始肠内营养，应 在48-72小时内达到喂养目标 对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均 不影响开始EN ASPEN/SCCM 2009: Critical illness 更强调肠内营养 肠内营养更激进  RCTs of aggressive feeding protocols   Results in better protein-energy intake Associated with reduced complications and improv