雷激 新型农村合作医疗的管理与费用控制.ppt

新型农村合作医疗基金监管 雷激 近年来，随着国家不断加大对新型农村合作医疗的财政支持，目前新农合已经达到人均每年230元的筹资水平，按照全省6263万人参合测算，每年基金规模将达到144亿元。 办好合作医疗的关键 “六到位” 政策到位、宣传到位、 筹资到位、服务到位、 管理到位、监督到位。 六位一体，缺一不可！ 核心是：“公信度”（农民信任） 政策－方案－管理－监督 政策好，方案科学合理，没有良好的管理，政策＋方案＝0，所以管理是关键！ 没有监督的管理，管理往往会出偏差，影响政策的贯彻落实和实施方案的执行，所以监督是保证！ 管理与监督的重要性 加强管理、强化监督是保障提供质量优良、价格低廉医疗服务；兑现补偿承诺，方便农民报销；保证基金及时足额筹集到位；保证基金公平、公正、合理、有效使用，安全运行；保证农民受益，取信于民；保证合作医疗制度健康和可持续发展的重要措施和手段。必须切实加强并持之以恒，千万不可掉以轻心！ 合作医疗启动难 管理和监督更难 新农合领域犯罪的现状 2007年-2010年，检察机关办理新农合领域犯罪案件67见，涉及129人，其中立案查办职务犯罪45人。 呈现以下特点 一、地区分布不均衡，主要集中在12个地区，有9个地区没有发现案件。 二、案件数量和涉案金额逐年上升。 2007年 2件3人 7.77万元 2008年 23件43人 128.19万元 2009年 18件35人 119.55万元 2010年 24件48人 429.92万元 三、案件多为贪污案件和诈骗案件。 截止2010年，法院共对113人做出有罪判决。其中，32人构成贪污罪，占28.3%；77人构成诈骗罪，占68.1%，仅有4人构成其他罪名，占3.5%。 四、基层医疗卫生系统成为案件多发地带。涉案的129人中，仅基层卫生系统人员就有多达34人涉案，占涉案总人数的26.4%，其中基层卫生院长13人，占10.1%。 五、共同犯罪多，往往发现一案挖出一窝。由于新农合报销涉及环节较多，因此多共同犯罪，67起案件，44件属共同犯罪，占65.7%。有负责联系、借用医疗证件、有负责购买、伪造就医凭证、还有利用权利为犯罪分子提供便利。 六、跨度时间长、次数多、社会影响恶劣。 时间跨度在2年以上的有26件，占38.8%； 57件属于多次做案，占85.1%； 案例一、巴州区杨玉明等7人，2009年1-7月，采用伪造报销资料的手段连续做案39次，涉案金额答52.4万元； 渠县巨光卫生院院长单斌，采用伪造病历、处方等手段，分8次套取基金14万元。 七、手段多采取伪造病历、虚假延长住院天数、虚开药品等方式。 八、犯罪主体多元化 农民 66人 51.2% 无业人员 17人 13.2% 卫生院长 13人 10.1% 卫生系统人员 24人 18.6% 卫生局长 3人 合管中心主任 2人 渎职犯罪，如**县卫生局长***、合管中心主任***，在任职期间未认真履行职责，导致基金损失71万元。 原因剖析 一、相关制度规定不健全。 1、制度规定缺失； 2、卫生院长的职责不明； 3、经办人员身份不明，流动频繁。 二、管理体制不够完善 1、信息化建设滞后； 2、财务管理混乱； 3、证件管理不到位。 三、经办人员素质不高、数量不足。 四、参合农民法律意识淡薄。 五、社会监督机制不到位 参合人员因缺少知情权而丧失监督劝。各地公示制度执行不到位，农民对新农合基金的收支、具体的报销补偿不清楚。 如何防范和杜绝 一、健全新农合领域法律制度； 1、建议启动立法工作；江苏 2、建议司法部门出台相关的司法解释。 目前对诈骗新农合基金只能以普通诈骗定罪，不能体现特殊危害性，加大处罚力度，有利于震慑和打击犯罪。 二、加大政策宣传力度。 一是政策宣传，二是结合案例进行普法教育。 使其常坏律己之心，常思贪欲之害，常除非份之想。 三、完善管理制度，确保基金安全运行。 （一）加强对组织机构监管 1、基金监管要建立科学民主、公开透明的决策程序，重大事项须经集体研究决定，充分发挥新农合领导小组、新农合管理委员会、新农合监督委员会的作用。 2、卫生行政部门、财政部门、新农合经办机构要分别履行和承担在基金管理中权责，形成科学有效的职责分工和制衡机制。 卫生行政部门