腹腔镜在胰腺肿瘤诊断和分期中的价值研究.pdfVIP

浙江大学硕士学位论文 腹腔镜在胰腺肿瘤诊断和分期中的价值 专 业 外科学（普外） 硕士生 王越森 导 师 牟一平 教授 前 言 胰腺肿瘤恶性程度高，手术切除率低，预后差。在美国，1999 年约有 28600 例胰腺癌新病例，估计也有 28600 例因胰腺癌死亡，这使胰腺癌成为癌症相关死 [1] 亡原因的第四位 。这些患者中，大部分在诊断时就已为进展期病变，其中超过 半数已有转移病灶。尽管诊断技术在提高，但只有 10%-15%的患者肿瘤可切除， 据报道可能“治愈性”切除手术后的 5 年生存率为 15%-20%[2 3]。尽管胰腺癌的 预后非常悲观，目前认为，切缘阴性的完全切除是长期存活的唯一机会[2-6]。因 此，关键是如何筛选可以从手术切除中获益的那一亚群患者。临床分期的目的就 是：通过安全的、高效益的方法，明确疾病累及范围和指导合理治疗，而且能够 [2] 避免不必要的治疗 。 尽管高级的诊断性影像学检查有了快速的发展，但胰腺癌的实际受累范围仍 然难以通过非手术方式得到完全明确[3 7-12]。动态的对比增强CT 是胰腺恶性肿瘤 术前最主要的放射学检查。然而，该技术往往无法探及1cm 肝脏或肝脏包膜以 及腹膜、网膜、肠系膜1cm 转移病灶，从而低估病变累及范围，导致许多胰腺 癌病人进行了不必要的剖腹手术。一些同期研究已经得出各种术前分期检查手段 的准确性。Warshaw 等[13]对动态对比增强 CT、MRI 、血管造影、腹腔镜检查潜 在可切除胰腺癌患者的结果进行比较。CT 在明确无法切除的准确性为 92% （敏 感性只有 56% ），但在判断可切除性中只有 45% 。CT 扫描无法探及小的肝脏转 移灶。同样地，血管造影在明确无法切除中的准确性为 95% （敏感性66% ），但 在评估可切除中只有 54% 。MRI 与 CT 相似，并无任何优势。腹腔镜在评估无法 1 浙江大学硕士学位论文 切除中的准确性为 98% （敏感性96% ），但在腹腔镜下未发现转移灶的 19 例中， 只有 8 例随后进行了手术切除。在相关文献的报道中，评估切除性的能力仍然只 有 57%-88%[9-12]。 CT 技术的提高，使选择性内脏血管造影在分期中的应用减少。然而，一些 人仍然常规使用血管造影，其在胰腺恶性肿瘤的术前检查中的地位仍然存在争议 [14-16] [14] 。Dooley 等 在 90 例 CT 提示可切除的患者中评价该检查的地位，68 例血 管造影正常，其中 48 例进行手术切除（可切除率 77% ）。然而，该检查提示无法 切除的患者中，有 27%最后进行了胰十二指肠切除。尽管有较高的假阳性率，笔 者仍然认为该检查在术前分期具有一定的地位。Warshaw 等[13]也报道，选择性血 管造影在评估可切除性中是一个重要的独立因素，但也提出单独使用 CT 或血管 造影都无法满足需要。CT 技术的提高减少了血管造影的需要，不再常规使用该 检查。 近来，MRI 技术的进步使一些笔者认为该技术将来可能会取代高性能 CT 而 成为主要的诊断检查手段。德国的 Trede 及其同事报道，超快速 MRI 与 CT、ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)或内镜超声（Endoscopic ultrasonography ，EUS ）相比，在评估胰腺外延伸、淋巴结受累、血管侵犯等方 面，具有更高的准确性[17 18]。其它研究已经证明MRCP 在胰腺肿瘤术前评估中的 上升地位[19 20]。这些报道中并没提及MRI 相对 CT 的明显优势。 具有细针穿刺功能的高质量内镜超声，在对胰腺癌患者的诊断、细胞学评估、 分期甚至治疗方面，扮演一个主要的、早期选用的角色。但其视野受到限制，只 能