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护士岗位能力达标和 综素质提升培训 入院评估 压疮规范管理 临床输血技术规范 闵红秀 入院评估 患者入院评估是指护士对病人入院时基本护理信息收集后的记录。 谁？ 什么时间？什么地点？ 干什么？ 患者入院评估书写要求 患者入院评估应由护士在本班内完成，遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在病人入院后24小时内完成。 患者入院评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目的“□”内打对勾。 民族可记录为“汉族”、“哈族”、“维族”、“回族”等。 婚姻状况，如离婚或丧偶可选择“已婚”。 有过敏史者，应用“红笔”详细填写过敏药物或食物名称。 疼痛应描述部位、性质等，如左下肢、颈部、腰部、臀部、腹部（下腹部或上腹部），多处疼痛在特殊情况记录栏内。 皮肤有压疮时，应注明部位，详细情况记录在特殊情况记录栏内，皮肤压疮参照《压疮诊疗及护理规范》之伤口评估内容要求记录，同时建立压疮评估单。 心理状态6月之内患儿原因“应患儿小无其他能力”。 患者告知要点书写要求 入院告知是病人入院时，护理人员对病人或亲属进行病室环境、住院须知、安全知识及特殊护理操作告知。 1. 病人入院后，由护士在本班内完成告知，遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时告知时，应在24小时内完成。 2. 告知完毕由告知人和被告之人双方签字，逐项一项操作一次告知。 3. 告知时间书写格式为“月-日”，如遇到新的年份，则在日期栏分别填写“年-月-日”，下次记录仍按“月-日”。 注：特殊情况记录格式：左上方记录“年-月-日 时间”（24小时制），另起一行，空两格记录内容，记录完毕，再另起一行在右下方签名。 重度危险预防措施 （5）必要时使用合适的身体约束、使跌倒/坠床的危险降至最小。 （6）家属或其他人陪同入厕（告知患者及家属现科室卫生间地面较滑，无防滑地板、无防滑措施、为了患者安全请陪同入厕，并告知患者入厕时请穿防滑鞋）。 （7）外出检查时需用轮椅并全程陪同，对年龄偏大、活动能力较差，应使用平车或带轮病床推去。 （8）告知病人及家属有关注意事项. 告知病人及家属有关注意事项 1. 行动不便，无法自我照顾，不能独立下床的病人请家属左右陪护，协助活动。 2. 下床时，请慢慢起身，特别是你服用有些特殊药物时，如降压药、安定药等。 3. 当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。 4. 保持地面干燥，如地面弄湿，及时按叫呼铃，请相关人员处理。 5. 将您的物品收纳于柜中，保持走到畅通。 6. 卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安，意识不清时。 7. 请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。 8. 将您的物品放在您容易取到的地方。 9. 病房保持灯光明亮，使您行动更方便。 10.上厕所如您需要请呼叫护士。 患者入院评估及告知单 富蕴县人民医院 患者入院评估及告知单 JL/FY003-11-03-47 科室： 床号: 住院号： 姓名： 性别： □女 □ 男 年龄： （岁） 民族： 婚姻：□已婚 □未婚 入院诊断： 药物过敏： □无 □有 （ ） 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其它_______ 陪 护： □无 □有 意识状态：□清醒 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 患者视力： □良好 □减退 □丧失 □未评 活 动：□自如 □障碍（进食、洗漱、排泄）□偏瘫 □畸形 自理能力： □自理 □半自理 □不能自理 疼 痛：□无 □有 部位_______ □持续 □间歇 置 管： □无 □有 名称_____________ 食 欲：□正常 □欠佳 □增加 □下降 □厌食 营养状况： □良好 □减退 □差 皮肤状况：□完整 □水肿 □压疮或破损 部位_______ 嗜 好： □无 □烟 □酒 疾病认知：□了解 □部分 □不了解 沟通能力： □良好