急性致命性胸痛的鉴别诊断PPT.ppt

急性致命性胸痛的鉴别诊断和处置;急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d随访发现，高达25%的患者出现院外死亡。而若把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压力和经济损失。 致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，反之则带来灾难性后果。 准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。;胸痛的常见原因; 根据我国的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本次讲座对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。;急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes, ACS）;血栓形成;;典型的心绞痛;UA的诊断;NSTEMI的诊断;STEMI的诊断标准;ACS危险分层;;;急性冠脉综合征总体治疗方案;急性主动脉夹层;主动脉夹层病因及高危因素;主动脉夹层筛查量表;;临床特点;辅助检查;显示主动脉根部情况，但降主动脉夹层超声诊断的应用受到限制，假阳性率也相对较高。 （AD经食道 超声图像） ; 可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定 。 ;intimal flap (I) 内膜片 true lumen (T) 真腔 false lumen (F) 假腔 ; MRI无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制。;;尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断夹层“金标准”的地位。 目前多采用经动脉逆行插管造影的方法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，其缺点是有创性，特别是对极危重的急性患者术中有一定危险性 。;*;诊断要点 ;治疗;治疗原则;主动脉夹层的药物治疗;介入治疗;主动脉夹层支架置入 ;肺栓塞;流行病学;临床表现;体征;D－二聚体;血气分析;心电图;;PTE的影像学检查;超声心动图;血管彩超;核素肺通气/灌注扫描;CT肺血管造影;CT肺血管造影;PE诊断金标准：肺动脉造影;肺动脉造影示主干血栓;急性肺栓塞筛查量表;急性肺栓塞诊断流程图之一;高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。 中危（intermediate risk；次大面积PTE,submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE）;基于危险分层的处理方案;何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证;*;胸痛救治中心方针;胸痛诊治流程—开通生命绿色通道;随着新的CT影像技术的开发，机架旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度的大幅度提升，有望成为急诊胸痛三联征（ACS、主动脉夹层、肺栓塞）一站式筛查的有用工具。为致命性胸痛快速、准确诊断提供保障。;;;;谢谢