护理查房报告.pptxVIP

护理查房责任护士：XX辅导老师：XX一. 一般资料二. 检查护理查房三. 诊疗护理经过四. 术后护理诊断及措施一、一般资料 科室：外四科 床号:X床 姓名：XXX性别：男 年龄：X岁 入院时间：X年X月X日X步行入院发病节气：?夏至入院诊断中医诊断：肺痿病 ????痰浊阻肺西医诊断： 1、右肺占位性质待查 2、冠心病 、 心房纤颤?、心功能II级 3、2型糖尿病 4、肾功能损害查因病 因：?脾胃受损，脾胃虚弱则运化失职?病 机：痰浊阻肺病 位：肺病 性：属实治 则 : 治以理气化痰、活血散瘀，方用化痰逐瘀汤加减主 诉：?体检发现肺部占位性病变1月余现病史：1月余前在单位例行体检时发现肺部阴影，未行特殊处理，建议至上级医院就诊，遂至柳州市中医医院呼吸内科就诊，住院期间曾诊断“肾功能损害查因”，予“金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊、碳酸氢钠片”口服对症处理，行胸部CT检查提示感染可能，予“左氧氟沙星”抗感染等对症支持治疗，后复查胸部CT考虑为肿瘤性病变可能性更大，经心胸外科医师会诊后建议至心胸外科行手术治疗，患者经对症支持治疗后病情平稳出院。现患者及其家属为求进一步治疗再次至柳州市中医医院门诊就诊，建议住院治疗，遂门诊拟诊“肺痿病”收入心胸外科住院治疗。入院症见：无咳嗽、咳痰，无胸闷胸痛，无气紧气促，无咯血及呼吸困难，无发热畏寒，无潮热盗汗，无声音嘶哑，无头晕头痛，无心慌心悸，无恶心呕吐，无呃逆反酸，无腹胀腹痛，纳寐可，二便调，病后体重未见明显变化。入院后予二级护理，完善相关检查对症处理。既往史：?30余年前因“甲肝”在罗城供电局单位医院治疗，后病情好转，自诉监测肝功能正常；有20余年“结核性心包炎”病史，1996年在柳州市人民医院行手术治疗（具体不详），后顺利出院；5年余前在柳州市中医医院诊断“2型糖尿病”，平素规律服用“阿卡波糖”治疗，自诉血糖控制尚可；2年余在柳州市中医医院诊断“冠心病”，平时规律服用阿司匹林、福辛普利、美托洛尔、螺内酯、呋塞米等治疗。否认高血压病、脑血管病等病史，否认伤寒病史，否认地方史，否认重大外伤与其他手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。（三）、辅助检查?2017年06月20日-22日，柳州市中医医院）胸部增强CT：1.考虑右肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；2.右侧少量胸腔积液；3.心影增大。痰培养未见细菌生长。肾功能：肌酐164.2umol/L，尿素氮?10.88mmol/L，血尿酸?629umol/L，内生肌酐清除值?40ml/min；甲胎蛋白?0.64ng/ml，CEA?3.95ng/ml，CA-125?54.46u/ml，CA-153?10.75u/ml，CA-50?59.65U/ml，CA-199?13.32u/ml，T-PSA?0.89ng/ml；泌尿系B超：左肾囊肿，前列腺钙化，右肾、膀胱彩超检查未见异常，双侧输尿管未见明显扩张。双肾血管彩超未见异常。心电图：1、心房扑动（不规则房室传导）2、T波改变。（2017年06月27日）复查胸部CT：右肺下叶含气囊磨玻璃结节，边缘毛刺，周围血管增粗；现考虑为肿瘤性病变可能性更大，右侧胸腔积液较前稍增多；余所示征象改变不大。?三、诊疗护理经过根据患者病史.症状.体征，结合辅助检查.患者诊断明确.有手术指征.于7月7日8：30在全麻下行” 右侧胸腔镜探查、右肺上叶楔形切除或是肺癌根治、淋巴结清扫，或中转开胸术.”于当天14:45送返外ICU.患者全麻未醒，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，带入右侧胸管.胸部术口敷料清洁.水柱波动2-4cm 术日上胸管引出暗红色液1000ml,均无气泡溢出. 心电监护 示窦性心律.生命体征平稳. 术后予抗感染.化氮.加强营养.止痛.对症支持治疗。?20:30出现呼吸急促、心率增快，?心电监护提示心率约150次/分，呼吸约25次/分，血压约89/60mmHg,SPO2?95%，患者烦躁不安，听诊可闻及双侧中下肺较多湿性啰音，以右侧明显，患者术后尿量少约17ml/h，右侧胸管引流量850ml，颜色为暗红色液，患者呼吸困难、心率快考虑急性心衰可能，不除外ARDS，立即予丙泊酚镇静，西地兰0.2mg静脉注射强心，呋塞米5mg静脉注射利尿处理，目前考虑急性心衰发作、心源性休克立即按急性心衰处理：静脉推注吗啡、甲强龙、速尿、静脉微量泵多巴酚丁胺强心、利尿、抗心衰等抢救，并且给予力月西及丙泊酚镇静、减少心肌氧耗处理。经上述处理后患者血压持续低下，约64-69/30-36mmHg，无尿，立即给予去甲肾上腺素（1.4ug/kg.min)+肾上腺素?(0.7?ug/kg.min)升压处理。患者呼吸费力，给予纤维支气管镜检查患者气道，以除外患者术后气道出血致气道堵塞所致的呼吸困难。纤支镜下可见各段支气管较多