仲景寒热辨证08新修.ppt

张仲景寒热辨证思维方法探讨 伤寒论教研室 李赛美 2007-10 戴某某，男，46岁，马来西亚商人。 99年7月23日初诊：患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊三年余。其太太系中医学院学生，曾先后取方“麻杏甘石汤”、“理中汤”、“金匮肾气丸”等不效，且诸症逐渐加重，体弱至不能驾车和正常工作。刻诊：双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三、四行。 查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面白身瘦体弱。 案例： 谢某某，女，24岁，文书，广州市人。 2000年6月27日初诊：心悸、胸闷、心烦失眠、口臭，伴恶寒身痛、肢凉，参加自学考试，心理压力大，思想难以集中。查：舌红苔黄腻，脉沉细，HR95次/分，可闻及早搏2-3次，ECG示“心肌劳损”，甲状腺功能检测示FT4增高。虽炎炎夏日，患者身着长裤厚衫。 李丽珍，女，46岁，干部， 2000年3 月1 日初诊 一年前因患甲亢，行甲状腺切除术，继而出现甲低，与甲状腺素片口服，现维持量25mg，qd；因突眼征明显，八月前在中山医眼科医院行强的松冲击疗法，1000mg，iv，gtt,qd *3天，为一疗程，后改为口服，每减至4#，qd时，即突眼加重，心慌心悸，而只得加量，已停经5月。因不耐受强的松治疗，曾服用中药，但寒之则腹泻欲吐，温之则心慌加重。 当时症见： 颜面潮红呈满月状，眼球外突，上眼睑高度浮肿，时寒时热，心慌心悸，口不干，手抖，纳一般，小便黄，腹胀牵涉至腰部，大便二、三日一行，难以入睡，痰多。舌淡，苔薄白，脉沉细。 一、寒与热的概念 中医八纲辨证内容之一 《内经》“阳盛则热，阴盛则寒”，“热者寒之，寒者热之”——病证、治法的高度概括 《伤寒论》概其证，言其症，述病机，言宿疾，论治法 证型多样性的原因： 体质、病邪、施治诸因素相互作用 涉及生理病理特质相互对立的脏腑 证的可变性 三、证型特征 1、寒热对立 如太阳中风、伤寒与温病，少阴病寒化证与热化证 2、寒热相持 素体中阳不足，感邪后误治邪陷成上热下（中）寒者 3、寒热错杂 由于脾胃生理病理特质差异，部分热化和寒化，致寒热错杂于中焦 4、寒热相兼 指表里寒热之证相互并存 5、寒热相格 外感病危重阶段，“寒极生热，热极生寒”，出现寒热相互格拒的状态 6、寒热消长 恶寒或肢厥与发热交替出现 7、寒热转化 在疾病发展过程中，由于内外因素相互作用，寒热之性一方克服另一方，朝相反方向转化 具体证型言 寒热证对立、相融（相持、相兼、错杂）、相格、消长、转化反映了寒热证多样性、复杂性 六经传变过程言 反映了外邪由表入里，由轻转重，由实转虚，由寒变热，再由热变寒，初—中（极）—后期不同阶段动态过程，也反映了寒热证相融、转化的过程 四、用药要点 寒热对立——热者寒之，寒者热之 寒热相兼、相持——依寒热多寡 进退用药 3.寒热错杂——寒温并用，甘补调中 4.寒热相格——治病求本，佐用引药 5.寒热消长——寒温并用，调和肝胆 6.寒热转化——随证治之 五、临床运用 外感病不乏寒热相兼证 慢性病可见寒热相兼证 脾胃病多寒热错杂证 危重证可见寒热相格证 戴某某，男，46岁，马来西亚商人。 99年7月23日初诊：患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊三年余。其太太系中医学院学生，曾先后取方“麻杏甘石汤”、“理中汤”、“金匮肾气丸”等不效，且诸症逐渐加重，体弱至不能驾车和正常工作 刻诊：双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三、四行。 查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面白身瘦体弱。 虑其病久，证情复杂，辨证：上热（肺胃）、下寒（脾肾）夹瘀，与麻黄升麻汤。疏方：白术12克、茯苓15克、干姜12克、炙甘草6克、知母12克、生石膏30克（先煎）、玉竹15克、黄芩12克、升麻12克、天冬12克、丹参15克、北芪30克、当归10克、炙麻黄10克、桂枝10克。 二剂后，其太太满面喜悦，代诉：足麻痹减轻，大便转佳，小便泡沫减少。继进三剂。 7月28日二诊：诉胸中已不觉热，稍干燥，咳血消失，但仍有黄稠痰。双下肢麻痹继续减轻，有温暖感。大便正常，小便转佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脉沉。继守原方五剂。 8月3日，患者特驱车前往致谢送行，诸症大减，精神大振。嘱