临床ICD-10培训课件PPT.ppt

河南省商丘市第一人民医院病案科 ;病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重要工作。 病案首页分为三部分： 第一部分：病人的基本情况 第二部分：医疗情况（主要诊断，次要诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原因，手术操作名称） 第三部分：一些重要的统计数据 ;一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断 （2）其他诊断 二、病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 三、损伤、中毒的外部原因  如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故。意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写外伤。 四、手术操作名称：指手术及非手术操作名称（包括 ：诊断及治疗性操作） ; ; 1.1 三 个 缩 写 ; 1. 2 ICD的发展史 ; 根据疾病的病因、解剖部位、临 床表现和病理等特性，将疾病进行排 列分组，使其成为一个有序的组合。 以字母+数字的编码形式体现。 ;;ICD具有很强适用性 ICD-10的类目现扩展到2044个。 由22章组成(疾病、损伤中毒等);章;章; 二、 疾病的命名 ; 二、 疾病的命名 ; 二、 疾病的命名 ; 二、 疾病的命名 ; 脑梗死（单病种名称）： I63.903 　 腔隙性脑梗死 I63.904 　 小脑梗死 I63.905 　 出血性脑梗死 I63.906 　 脑干梗死 I63.907 　 基底节脑梗死 I63.908 　 颈动脉梗塞 I63.909 　 椎动脉梗塞 ; 二、 手术操作的书写 ;构成手术名称的主要成分： （范围）部位 + 术式 + 入路 + 疾病性质 核心成分：部位和术式;阑尾切除术 部位+术式 肛门瘘关闭术 部位+术式+疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 部位+术式+入路+疾病性质 胃大部切除术 部位（范围）+术式 针刺 式术（例外）;; 相同手术操作在不同医院间、医生间有多种不同的描述，因此医师在书写时应尽量采用标准名称。 手术操作分类不仅有外科手术，还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。 医生在书写手术操作名称和填写病案首页时应注意详细、准确、完整。;1、解剖部位对编码的影响 解剖部位是手术操作术语核心部分之一，在手术操作名称中必须指出，否则难以分类或被笼统分类 例如：切骨术 77.30 77.21003 肋骨楔形截骨术 77.21004 胸骨楔形截骨术 77.22001 肱骨楔形截骨术 77.23001 尺骨楔形截骨术 若不指出部位，只能笼统分类到77.30; 肺癌切除术 这是一个典型不规范的手术名称，它没有指出具体手术切除的范围。; 二、 手术操作的书写 ;2、术式对编码的影响 术式也是手术操作名称的核心部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码 如：牙齿矫正术; 二、 手术操作的书写 ; 又如：眼睑修补术;3、手术入路对编码的影响 通常情况下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如： 44.1 胃的诊断性操作 44.11 经腹胃镜检查术 44.12 经人工造口的胃镜检查 44.13 其他胃镜检查 44.14 胃刷洗活组织检查 44.15 其他胃活组织检查 44.19 其他胃诊断性操作; 腰椎融合术 前入路腰椎融合术 后入路腰椎融合术 ;4、疾病性质对编码的影响 通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如： 肛门瘘关闭术 49.73 不可能写肛门关闭术 眼睑疤痕切除术 08.20，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术 08.24 视网膜冷凝术 脱离： 再接术 14.52 局部病损：破坏术 14.22 撕裂： 修补术 14.32; 主要诊断的选择指南;主要诊断选择总的原则：;1.一般情况下，有手术治疗的患者