上消化道大量出血病人的护理PPT.pptVIP

上消化道大量出血病人的护理 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。上消化道大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血量的20％，主要表现为黑便和/或呕血。常伴有急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症，目前死亡率仍较高。 (?一?)? 病因和发病机制 常见四大病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。归纳如下： 1．上胃肠道疾病 各种食管疾病如食管炎、食管癌、食管溃疡等。各种胃部疾病如消化性溃疡、急、慢性胃炎、胃癌、胃手术后的病变等。 2．门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 见于肝硬化、门静脉炎等。 3．上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道系统疾病如胆囊或胆管结石或癌症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死；肝脏疾病如肝癌、肝动脉瘤破入胆道。胰腺疾病如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠等。 4．全身性疾病 包括血小板减少性紫癜、白血病、血友病等血液系统疾病。败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外等引起的应激性溃疡。动脉粥样硬化、过敏性紫癜等血管性疾病。结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病。流行性出血热、钩端螺旋体病等急性感染。 4．氮质血症 上消化道大量出血后，大量血液进人肠道，其蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，也可导致血尿素氮增高，称肾性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24～48h达到高峰，一般不超过6.7mmol/L（4mg/dl），3～4d恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过3～4d，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血。 （三）有关检查 1．实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数、网织红细胞、血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。 2．胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。出血后24～48h内紧急胃镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。 3．X线钡剂检查 主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查的病人。检查应在出血停止且病情基本稳定数天后进行。 4．其他 选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂检查未能确诊而又反复出血者。 5．吞线试验。 （四）诊断要点 根据病人有大量呕血、黑便的表现确诊上消化道出血不难，需作内镜检查进一步明确出血原因。 （五）治疗要点 抢救原则：补充血容量，纠正水电解质紊乱，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。 1．补充血容量 立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，选用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。肝硬化病人宜输新鲜血，因库存血含氮量高，易诱发肝性脑病。输液量可根据估计的失血量、尿量等来确定。 2．止血措施 （l）药物止血治疗：根据不同病因，使用不同止血药，如去甲肾上腺素适用于胃、十二指肠出血；H2RA或质子泵抑制剂如奥美拉唑，适用于消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的出血；血管加压素用于食管胃底静脉曲张的出血，冠状动脉粥样硬化性心脏病病人忌用；生长抑素如人工合成制剂奥曲肽可明显减少腹腔内脏血流量，对食管胃底静脉曲张出血效果较好。 （2）三腔（四腔）气囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血 （3）内镜直视下止血。 3．手术治疗 上消化道大量出血内科治疗无效时应考虑手术治疗。 （六）护理诊断及医护合作性问题 1．体液不足 与上消化道出血有关 2．活动无耐力 与失血性周围循环衰竭、贫血有关 3．有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、囊管阻塞气道、血液反流气管有关 (七）护理措施 1．一般护理 休息与体位；饮食的护理 (1)休息和活动 少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位。病情稳定后，逐渐增加活动量。轻症病人可少量活动，如上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。 (2)饮食护理 急性大出血者应禁食。禁食期间应保持热量补充，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。少量出血,无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。进食时避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，