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产科猝死的急救 APS交流与学习 1 猝死的定义 猝死是突然发生的非暴力性意外死亡, 指平素健康或虽然患病,但病情基本稳定或好转,突然发生意料不到的循环、呼吸停止,意识丧失,在很短时间内死亡。 诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。”突然”是时间概念,发病到死亡时间很短,猝不及治,争议是:几分钟、1 小时、6 小时、24 小时。大多数认为6 小时之内较为恰当。WHO规定：发病后6小时内死亡者为猝死。 猝死常见的原因：各种心脏病都可导致猝死，其中50%以上是冠心病所引起。肺栓塞也可导致猝死发生。先天性血管异常（重要脏器）也是猝死的原因。 2 产科猝死的原因 产科猝死约占诊断死亡的5 %。 产科猝死的常见原因： 妊娠期猝死主要以原有疾病的突然恶化为主,多见心脏病合并妊娠,或妊娠并发症的病情突变,如妊娠期高血压疾病子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP 综合征、DIC 等。 分娩期则以突然意外为多见,如羊水栓塞、产后出血。 产褥期则以原有疾病在产褥期加重,如肺栓塞、电介质紊乱、产褥感染等。 3 引起产科猝死疾病的病理生理 3.1 妊娠合并心脏病猝死 3.2 羊水栓塞猝死 3.3 妊娠期高血压疾病猝死 3.4 低血容量性休克猝死 3.5 电解质紊乱 3.6 肺栓塞猝死 3.2 羊水栓塞猝死的病理生理 1、心跳骤停： 羊水中的前列腺素物质、内皮素-1、细胞因子等刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋→心脏骤停。 肺栓塞时引起急剧血液动力学变化，左心回心血量骤减 ?心跳骤停 手术操作时麻醉不完全，牵拉使迷走反射亢进 ?心跳骤停。 大量羊水物质堵塞下腔静脉? 回心血量? ?心跳骤停 3.2 羊水栓塞猝死的病理生理 2、肺动脉高压，肺循环衰竭 过敏反应致肺血管痉挛或有形物质堵塞?肺动脉压急剧升高，肺血流骤减，肺血流与肺泡间气体交换减少 ?严重缺血缺氧?肺血流受阻?85%可猝死。 肺血流减少 ?肺毛细血管通透性? ?肺间质，肺泡水肿?换通，通气障碍，低氧，高二氧化氮， ?心脏传导系统抑制?心脏停跳 支气管痉挛?通气障碍 严重缺氧?肺血管内皮细胞损伤?血小板聚集?局部DIC ?肺出血 以上各点 肺功能衰竭致全身脏器尤其心脑缺氧?死亡。 3.2羊水栓塞猝死的病理生理 3、循环衰竭 肺动脉压? 5.33KPa(40mmHg)时右心后负荷? ?右心室充盈压? ?心脏指数? ?右心室急性扩张?右心衰 右心衰竭?右心排出量低?肺血流? ?左心回血量? ?排出量?循环衰竭?休克?体循环压力?右心压力? ，冠状动脉供应不足?左心室内膜下心肌灶性坏死?心肌缺血缺氧?左心衰 全心衰，循环衰竭?严重休克?心脑缺血梗塞?猝死 3.2 羊水栓塞猝死的病理生理 4、严重缺氧 氧合指数（血氧分压/吸氧浓度） ?到175mmHg甚至100mmHg ?全身器官缺氧?脑缺氧?昏迷，抽搐死亡； 心肌缺氧?心脏骤停 羊水栓塞时缺氧原因：肺血管痉挛，肺内DIC ，小血管栓塞?换气障碍。肺水肿，肺出血，支气管痉挛?通气障碍。肺泡表面活性物质? ?肺泡萎缩。 缺氧致肺内动静脉分流?右向左分流?进一步缺氧。 3.2 羊水栓塞猝死的病理生理 5、严重休克 初期：过敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳骤停 肺动脉高压?循环衰竭 晚期：DIC致严重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克 3.3 妊娠期高血压疾病猝死的病理生理 1、脑血管意外 （1）脑出血　小动脉痉挛→血管功能障碍→细胞水肿,间质水肿→颅内压↑,血压升高→脑血流自主调节功能↓→血压越高→脑血流越增加, 平均动脉压≥17. 3kPa(130mmHg) →血管破裂→大面积或近生命中枢→猝死, 颅内压↑→枕大孔疝→脑干受压→生命中枢受累→呼吸停止。 （2）脑栓塞　妊娠期高血压疾病血液浓缩,流速慢,高凝状态,可 造成脑血栓,缺血性梗塞,如面积广泛或累及大血管可猝死。 2、妊娠期高血压疾病性心脏病心衰、肺水肿 ①小动脉痉挛→冠状动脉供血不足→心肌缺血缺氧→外周血管阻力↑→心脏后负荷加重; ②并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压↓→组织间液进入体循环→心脏负担加重; ③医源性因素如扩容过多,输液过快。 以上均可导致急性心衰→肺静脉压↑→毛细血管静水压↑→急性肺水肿→急性缺氧→呼衰。 3、HELL P 综合征及DIC H - Hymolytis 　溶血,进行性血红蛋白↓ EL - Eleveted Liver ezeme 　肝酶升高 L P - Low platelet 　血小板降低 猝死原因为急性肾衰、心衰、DIC、 肝被膜下血肿或出血,急性肺水肿,急性肺损伤。 3.4 低血容量性休克猝死的病理生理 低血容量性休克多见于出血性休克如异位妊