(修改)急诊胸痛的诊断思路PPT.ppt

急诊胸痛的诊断思路 急诊常见的高危胸痛 高危缺血性疼痛：急性冠脉综合征 高危非缺血性疼痛： 急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 1/7/2018 1/7/2018 2009年北京急诊胸痛注册研究 急诊患者入选病例：5666例 胸痛患者站入选病例：4% 1/7/2018 其他 其他：院外死亡、再次入院和失访等可能为漏误诊的情况 1/7/2018 急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS EMS: 12导联心电图，12导联无限心电传输系统；吸氧， 监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg, 明确ACS嚼服氯吡格雷300mg ST段抬高或 新发LBBB 按照STEMI救治 流程操作 是否濒死 急诊室： 吸氧；心电、血压监护；12导联心电图 （如无）；抽血检测心肌标志物、血气分析、 血常规、肾功、凝血橡 是 否 心肺复苏 生命体征稳定 否 是 症状提示为ACS 高级生命支持 高血压伴休克体 征、撕裂样胸痛， 两上肢血压相差 20mmHg以上， 或下肢血压教上肢 血压低10mmHg 心脏超声筛查， 主动脉CT或MRI检查 降压、控制心率、 手术，收入院 收入院 症状提示ACS 是 否 非ACS胸痛 见ACS救治流程 危及生命的胸痛（心率110次/min，血压 90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷 胸痛观察6-8小时 否 呼吸困难，严 重性低氧血症， 低血压，右室 负荷重、晕厥 呼吸困难， 一侧肺呼吸音 减弱或消失， 胸片提示气胸 症状提示心包填 1、病毒感染：带状疱疹； 2、骨骼肌肉疾病： 肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎， 脊椎疾病，压缩性骨折等； 3、呼吸系统疾病：胸膜炎，肺等； 4、胃肠道疾病：胃食管反流、胆囊炎、 急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等； 5、精神障碍：惊恐发作 相关科室会诊 转诊或出院 是 是 心脏超声筛查， 肺动脉CT或肺 灌注显现 是 抗凝，评估溶栓 指征，收入院 胸腔闭式 引流 是 超声心动图提示 大量心包积液 是 心包穿刺引流， 收入CCU 1/7/2018 呼叫EMS或 直接急诊就诊 EMS和急诊室首先处理如下: 备12导联心电图和12导联 无限心电传输系统；10min完成 心电图，心肌标志物检查；监测 血压、心率；吸氧；建立静脉 通络；嚼服阿司匹林300mg, 明确ACS嚼服氯吡格雷300mg ST段抬高/新发LBBB， 心肌标志物阳性，就诊STEMI 胸痛5min 或含服NTG1片无效 收入院，按照UA/NSTEMI处理 是 否 能做PCI医院，且D2B 时间90min，可行 直接PCI治疗 溶栓，Door-ti-needle 时间30min 预计D2B时间90min， 首选能做PCI医院 ST段下移或T波倒置，持续胸痛， 肌钙蛋白阳性或血流动力学异常， 确诊UA/NSTEMI 不能做PCI医院 出现胸痛或心前区 不适，疑似ACS 预计D2B时间90min， 建议就近选择医院 患者具有高危特征，胸痛发作3h后就诊，出血高危患者，预后转院D2B时间90min， 无溶栓禁忌 具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI 1/7/2018 急性非创伤性胸痛诊治规范流程 第一步 评估病情和稳定生命体征。 第二步 根据症状、心电图和心肌生化标 志物明确诊断ACS 第三步 经上述检查，未发现明确病因， 症状怀疑为ACS，进入ACS筛查 流程。 1/7/2018 第一步 评估病情和稳定生命征 1、 如果患者存在危及生命的症状和体征[包括突发晕厥和呼吸困难，血压90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)心率100次/min，双肺罗音]，立即建立静脉通络和吸氧等，稳定生命体征。 2、10min内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系，双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音，双上肢血压是否一致、心音是否可以听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。 3、了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、糖尿病和高血压史、既往药物治疗史）。 4、尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。 5、经上述检查，明确诊断ACS的患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，分别请相应专科专家会诊，给予相应治疗。 1/7/2018 第二步 根据症状、心电图和心肌 生化标志物明确诊断ACS 1/7/2018 第三步 经上述检查，未发现明