深静脉血栓形成预防指南PPT.ppt

DVT预防的禁忌证 药物预防的绝对禁忌证：被证实的活动性大出血或致命性出血； 药物预防的相对禁忌证：临床可疑但无法证实的出血——引起血红蛋白明显变化或需要输血。 机械预防的绝对禁忌证：双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植或肢体大手术； 机械预防的相对禁忌证：不能耐受机械预防方法。 七、DVT机械预防方法 早期频繁活动对有DVT风险的患者来讲非常重要，但是大多数ICU患者无法进行早期充分的活动。 机械预防方法可增加静脉血流和（或）减少静脉血流的淤滞。 目前已经证实：机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可减少DVT的发生。 机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对存在高出血风险的患者具有很大的优势。 但是，机械预防DVT的方法是否适合ICU患者目前并不明确，尚无证据表明机械方法预防ICU患者血栓栓塞的安全性或有效性。 对机械预防方法预防DVT的相关研究尚存在很多问题：1、多数研究未采用盲法，增加了发生疑诊偏倚的几率；2、早期研究中，DVT的筛查方法存在局限性；3、各种教学装置本身的差异较大，例如间歇充气装置长度不同、不对称的压力和环周加压等；压力梯度长袜在袜长、踝部压力和压力梯度等方面已有差异。每种的特点对DVT的预防作用目前尚不确定，需行科学的、系统的临床研究进一步评估其作用。 医护人员使用机械方法预防DVT必须做到正确操作，应保障患者最佳的依从性，同时必须保证这些装置不会妨碍患者的自主活动。 目前，机械方法在ICU患者中仍提倡广泛应用，虽不能肯定这些装置可预防ICU患者发生DVT，但不增加ICU患者出血风险，几乎无副作用。 具有高出血风险的患者首先机械方法预防DVT，一旦出血风险降低，应考虑开始药物预防。对某些患者机械方法与药物联合应用可能会增加预防效果。 推荐意见4 对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B）；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C)。 八、UFH和LMWH LMWH和UFH是临床常用的预防DVT发生的药物，已有多项研究证实其有效性。 但是，到目前为止，应用客观检查方法比较ICU患者应用抗凝药物对DVT的预防作用的随机临床研究仅有2项。 * * 深静脉血栓形成预防指南（2009） 本指南推荐意见采用GRADE分级标准： 推荐级别： 1级：强推荐，明确显示干预措施利大于 弊或弊大于利； 2级：弱推荐，利弊不明确或无论质量高 低是证据均显示利弊相当。 证据质量分级： A级：高质量，未来研究几乎未改变现有疗效评价结果 的可信度； B级：中等质量，未来研究可能对现有疗效评估有重要 影响，可能改变评价结果的可信度； C级：低质量，未来研究很有可能对现有疗效评估有重 要影响，改变评估结果可信度的可能性较大； D级：极低质量，任何疗效的评估均很不确定。 一、背 景 ICU患者是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的高发人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。 DVT的预防国内外已有多个攻势或指南，但目前尚缺乏针对ICU患者DVT预防的指南。 为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南，旨在进一步提高临床医生对ICU患者DVT的认识，并重视其预防。 概 念 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）：DVT和PTE统称为VTE。 DVT和PTE发病机制互相关联，二者可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床形式。 三、流行病学 由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。 因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者的发生率差异很大（5%~90%）。 有研究显示，脓毒症患者早期（6d）为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5%左右； 由于ICU患者的DVT多是无症状，故实际发生率可能更高。 在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率。 近期的另一项单中心回顾性研究发现，重症患者转出ICU后仍属于发生DVT的高危人群，原因可能与患者转出ICU后接受DVT预防比率下降、住院和制动时间较长有关。 故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。 临床诊断与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异，尚需进一步研究观察。 发生DVT的危险因素 血栓形成的三要素：