水电解质、酸碱平衡及外科营养支持PPT.ppt

* * 外科水、电解质和酸碱平衡失调的处理及营养支持 湘雅二医院外科 贺志军 教授 一. 水、电解质平衡 体液的总量： 新生儿 75-80% 1岁-14岁 65% 14岁-成年人 成年男性60%，女性50%， ±15%变化范围 脂肪含水较骨胳肌少, 相差可达25%~30% 体液的构成 细胞内液(ICF)占体重40%(男)~30%(女) 细胞外液(ECF)占体重20% 组织间液15%，血浆5% 70Kg男人为例： ICF(40%)+血浆(5%)+组织间液(15%)=60%(体重) 28,000ml+3,500ml+10,500ml=42,000ml 体内电解质分布 脱水(Dehydration) 体液容量明显减少水、钠代谢紊乱关系密切，常同时发生，按渗透压不同分三种类型 1. 等渗性(急性、混合性)脱水 水、钠成比例丢失 2. 高渗(原发)性脱水 失水＞失钠 3. 低渗(继发)性脱水 失水＜失钠 等渗性缺水 最常见 即使不按比例丢失，但经机体调节，血钠浓度仍维持 135～145mmol/L， ECF渗透压仍保持 280～310mOsm/L，亦属等渗性脱水 原因 (1)肠液丧失 (2)胸水、腹水、肠梗阻(3)烧伤、软组织积液等 临床表现 厌食，恶心呕吐，粘膜干燥，汗少，皮肤弹性低，尿量少，眼窝凹陷，眼球张力低下，但不口渴 血容量减少 失水量为体重5% ?血容量不足 脉搏快而弱，肢端湿冷，血压不稳或下降 失水量为体重的6-7% ?发生休克，代谢性酸中毒 诊断 病史 体征 血液浓缩 血清Na+、Cl-浓度变化不大 治疗 1.治疗原发病 2.补充等渗液体 血容量不足  相当于减少体重的5%，如60kg体重，给3000ml 注意Cl-过多的问题，0.9% NaCl中Na+和Cl-各154mmol/L，而血清Cl-为103mmol/L，单独补充0.9% NaCl可引发高氯性酸中毒，应用平衡盐溶液，同时注意补充K+ 低渗性缺水 失钠＞失水 血清钠＜135mmol/L ECF渗透压＜280 mOsm/L 原因和机制 丧失大量消化液 只补充水分 大汗后只补充水 大面积烧伤 可发生低渗性脱水 肾性失钠 长期用排钠利尿剂如速尿 *低渗性脱水发生多与措施不当有关 低渗性脱水的主要特点 水向渗透压相对高的细胞内转移导致细胞外液进一步减少，易发生低容量性休克 临床表现 休克倾向及表现： 眼窝、囟门内陷，静脉塌陷，动脉血压降低，脉搏细速，四肢厥冷，尿量减少，皮肤弹性丧失 氮质血症 缺钠程度和临床症状 1. 轻度 血Na+＜135 mmol/L,相当于成人缺氯化0.5g/kg，感疲乏,头晕,尿中氯化钠很少或缺如 2. 中度 血清Na+ ＜130 mmol/L,缺失氯化钠0.5～0.75g/kg,厌食,恶心呕吐,视力模糊,收缩压轻度降低,起立时昏倒,心率加快,脉搏细弱 3. 重度 血清Na+ ＜120 mmol/L,缺失氯化钠0.75g～1.25g/kg,表情淡漠,木僵,昏迷,严重休克 治疗 1.除去原因 2.高渗氯化钠溶液 （浓度4-5%） 需补钠=(正常值 - 测量值) X 体重 X 0.6(0.5女)(mmol) (142mmol/L) 1g 钠盐=17 mmol Na+ 例如：女，60 Kg, 血清钠浓度130 mmol/L 补钠量mmol=(142-130) X 60 X 0.5 = 360 mmol =21g钠盐 先补一半10g 以5%高渗盐水200-300ml分次补充，注意输液速度先快后慢。 高渗性脱水 失水＞失钠，血清Na+＞150mmol/L 渗透压＞310 mOsm/L 原因 摄水不足 水分丧失过多 临床表现 1. 轻度 缺水量为体重的2-4%，表现为口渴 2. 中度 缺水量为体重的4-6%，极度口渴，乏力，烦躁，尿少 3. 重度 缺水量超过体重的6%，出现意识障碍 高渗性脱水时ECF、ICF都有所减少，但ECF和血容量减少不如低渗脱水明显，发生休克者也较少，ECF渗透压增高使脑细胞脱水，易出现意识障碍。 治疗 1. 防治原发疾病 2. 补液： 5%葡萄糖溶液或0.45% NaCl 估计方法 丧失体重1%，补充400~500 ml 公式: 补水量ml=（血钠测量值-正常值）X体重X4(142 mmol/L) 例 70Kg 血清钠浓度152 mmol/L 解：补水量ml=(152-142) X 70 X 4 = 2,800 ml 先补半量，加当天的生理需要量 水中毒 稀释性低血钠 病