吴老师--等级医院评审-西安市第三医院.docxVIP

西安市第三医院 护理部 吴利娜 学习天地 等级医院评审护理相关标准解读 新一轮等级医院评审特点 内容 模式 方法 理念 新一轮等级医院评审特点 内容上 覆盖医院全面细节性工作 模式上 千分制 A/B/C/D符合度评价 方法上 版块式评审 追踪检查法 新一轮等级医院评审特点 理念上 医院视角 VS 病人视角 文件规划 VS 落实管理 突击检查 VS 常态监管 技术评审 VS 管理评审 演绎法 VS 归纳法 PDCA的理念贯彻到日常工作中 «三级综合医院评审标准实施细则» 护理相关条款 本轮评审涉及护理内容较多，范围较广，第一至第六章均有责任条款或辅助条款。其中第三章 患者安全和第五章 护理管理与质量持续改进是护理组评审的重点。 护理主要章节 第二章 医院服务：出入院护理、出院宣教 第三章 患者安全 第四章 医疗质量：急诊、ICU、输血、控感、血透 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 综合管理：执业资质、人员配置 第三章 患者安全 确立查对制度，识别患者身份★ 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误★ 执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求 特殊药物的管理，提高用药安全 临床“危急值”报告制度★ 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 防范与减少患者压疮发生 妥善处理医疗安全（不良）事件★ 十. 患者参与医疗安全 一、确立查对制度，识别患者身份 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新农合医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 ★ 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重复确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查（验）结果和报告者的信息，复述无误后方可提供医师使用。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 有手术部位识别标示制度与工作流程。 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 ★ 四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须的保障与有效的监管措施。 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率必须达到100%。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 对高浓度电解质、易混淆（看似、听似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 正确执行核对程序≥90%。 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良反应时应及时报告并记录。 六、临床“危急值”报告制度 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 严格执行“危急值”报告制度与流程。 ★ 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度，处理预案与工作流程。 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 八、防范与减少患者压疮发生 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 实施预防压疮的有效护理措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 ★ 有激励措施，鼓励不良事件呈报。 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持