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* 神经疾病并发医院获得性肺炎的诊治 安徽医科大学第一附属医院NICU 王长青 目录 概述：定义、流行病学、病原学 诊断：诊断标准、临床诊断、细菌学检查 治疗：经验性治疗、目标性治疗 预防：病原入侵途径、危险因素 概述 医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia.HAP）：住院中发生率为0.5-1% 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）：发生率9-27% ICU中：HAP占感染25%，其中VAP占90%； 发生VAP的危险平均每天增加1％~3％ 神经系统疾病：易并发HAP,危险因素（高龄、意识障碍、吞咽障碍等） 影响预后：病死率增加33-50%、住院时间延长7-9天 Charstre J,Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2002,165;867-903 定义 HAP：入院48h后发生的肺炎；及在医院内获得感染而于出院后48h内发生的肺炎。 VAP：建立人工气道或/和机械通气48h后发生的肺炎，包括拔除人工气道或停止机械通气后48h内发生的肺炎。 诊断 到目前为止，尚无肯定的HAP诊断“金标准”。 目前公认 的临床诊断标准是： 先决条件+临床证据 先决条件:必须是入院48小时后，或出院在48小时以内发生的肺炎 临床诊断 临床表现：发热 白细胞增高 脓性气道分泌物 + X线征象：（新）浸润性阴影。 任何两条 说明： 1.上述标准敏感性高，但特异性很低。 2.上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条， 并用临床肺部感染记分方法（Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS）进行 诊断评估，准确性显著提高。 CPIS:是对体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧合指数[PaO2/FiO2]、胸部X线片等指标的综合评分 临床诊断 临床表现作为诊断VAP的标准，其准确性低。 当仅有影像学改变加一个临床指标，敏感性最高可达100％，但是特异性低。 同时具备4个临床指标，诊断的特异性增高，但是敏感性仅为48％。 因此，临床指标可作为筛检标准，但确诊还需要进一步参考其他临床资料，排除其它疾病。 病原学诊断 病原学诊断的临床价值 争议 正方：1.确诊 2.指导抗生素应用 争议 反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性高,影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）； 2.影响VAP预后的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌；决策分析表明：只要临床诊断可能性50%，则经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％； 3.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率 病原学诊断采样技术 气道采样： 非侵袭性 气管内吸引（TAs） （敏感性为38％一100％，而特异性为14％～100％） 侵袭性 BAL支气管镜保护毛刷 （敏感性为42％~93％，诊断特异性为45％~100%） PSB保护性肺泡灌洗 盲式侵袭性（微） （敏感性为33%~100%，诊断特异性为50%~100％） 血液和胸液培养 盲式支气管采样（BBS） 微量BAL（mBAl） 盲式PSB（BPSB） HAP常见病原菌 鲍曼不动杆菌(不动杆菌属（Acinetobacter）分为16种，即醋酸钙不动杆菌（A. calcoaceticus）、鲁氏不动杆菌（A. lwoffi）、鲍曼不动杆菌（A. baumanii）、溶血不动杆菌（A. haemolytius）、琼氏不动杆菌（A. junii）和约翰逊不动杆菌（A. johnsonii）。 ) 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 HAP的抗菌治疗 经验性治疗: 目标治疗:针对性抗微生物治疗 经验性治疗 经验性用药的原则是：早期、合理、足量。 单药治疗与联合治疗： 单药治疗：某些确定病原学诊断的目标治疗以及早发性、轻中症VAP经验性治疗； 联合治疗：重症和晚发性VAP经验性治疗，确定病原学诊断的目标治疗（多耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌）。 在ICU病房中耐药菌最常见，最初的经验性治疗可能必须用广谱的抗生素兼