3凝血紊乱-临床-门剑龙2003PPT.pptVIP

凝血紊乱与临床评估 天津医科大学总医院检验中心 门剑龙 许多临床医生面临血栓时的问题 医生的初级问题： （1）项目用途？ （2）怎么办？ 医生的深入问题： （1）如何确认患者处于血栓风险之中 （2）如何进行血栓栓塞事件的有效预防 （3）如何选择抗凝预防干预的最佳时机 这些也是实验室在力求回答的问题 现状 临床方面： 1. 临床医生对于实验室检查手段了解不足。 2. 临床医生对于实验室检查能力不信任。 实验室方面： 1. 实验室对临床资料的收集能力较低。 2. 实验室人员对治疗、预防等临床手段不了解。 3. 实验室项目推动的手段单一且深度不够。 两个方面造成的后果： 临床医生在对血栓性疾病的治疗过程中，没有形成一条有效的诊疗路径，在诊疗和预防中对于效果的评估更多地依靠经验，而非循证。 血栓诊断、治疗和预防过程中的“利益-风险” 在对患者进行诊断、治疗和预防的过程中，要持续进行“利益-风险”评估： 评估手段1：影像学检查 评估手段2：实验室检查 实验室的手段更易被临床和患者接受，因此更为常用。 静脉血栓的成因 （1）继发于各类疾病 如外科术后、创伤、恶性肿瘤、妊娠期… … 评估风险…项目选择…监测时机 （2）易栓症 如抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷 诊断…年龄…家族史…实验室检测结果往往是唯一的依据 与静脉血栓相关的外科因素 普通外科 血管外科 妇科 泌尿科 腹腔镜 肥胖 胸外科 冠状动脉分流手术 髋关节置换术 膝关节置换术 膝关节内窥镜检查 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 烧伤 与静脉血栓相关的内科、癌症和旅行等因素 充血性心力衰竭 严重呼吸系统疾病 制动 脓毒症 肠感染 癌症术后 接受化疗或激素疗法的癌症患者 进入ICU的患者 长距离旅行 临床困惑：术后静脉血栓的观察时机 许多临床医生认为外科术后监测D-二聚体意义并不大，因为术后D-二聚体水平增高是必然的，医生们往往认为手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高的趋势。 问题是恰恰术后患者易发血栓。 根据国内外的研究资料，大体上将腹部外科手术根据严重程度分为三型： ─ 腹壁手术（Ⅰ型） ─ 腹腔内手术（Ⅱ型） ─ 腹膜后或肝脏手术（Ⅲ型） 患者D-二聚体水平在术后增高，在术后第7天达到峰值。 不同手术后D-二聚体变化的特点 Ⅰ型腹壁手术后，D-二聚体峰值没有超过正常范围。 Ⅱ型腹腔内手术后，D-二聚体峰值可达到1500 ng/ml，约在最多25天后恢复至正常范围。 Ⅲ型腹膜后或肝脏手术后，D-二聚体峰值达可到4000 ng/ml，约在最多38天内恢复至正常范围。 D－二聚体在达到峰值水平后通常是以指数方式清除（约每天减少6%）。 这种清除方式使D-二聚体有足够的预测能力以评估患者在手术后的血栓风险。 手术类型、手术持续时间和术前D-二聚体水平的增高可对患者术后D-二聚体峰值产生显著的影响。 特别是腹部外科手术后的一段时间内，患者的D-二聚体水平增高，而连续监测其水平的变化，对于评估患者术后的静脉血栓风险具有价值。 其他手术 髋关节置换术 膝关节置换术 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 血管外科 妇科 泌尿科 腹腔镜 胸外科 冠状动脉分流手术 恶性肿瘤切除术 因此，更需要 （1）围手术期的抗凝 （2）实验室密切监测 血栓风险更为严重 易栓症－1 男，37岁，左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸气和活动后加剧，伴发热，体温38.3℃。咯血，有血块，暗红色。 入院6天后，出现腹痛。 ECT未发现明显的肺栓塞。 主诉：无明显的家族史。 易栓症的筛查 临床对易栓症了解尚少，但越来越重视。 目前来看，我们发现易栓症较多的还是集中于抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺陷等方面。 建立易栓症患者的档案（本地），利于患者在未来可能进行的创伤性治疗或侵入性诊断过程中避免血栓的风险。 恶性肿瘤与止凝血障碍 恶性肿瘤对于止凝血系统总的影响是促凝（cancer procoagulant），无论恶性实体瘤或是白血病都会导致患者出现严重的血栓形成趋势或血栓。 临床实践中，对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑…恶性肿瘤的可能性。 临床医生常发现，不明原因的静脉血栓或D-二聚体增高往往是癌症发生的预警性征兆。 恶性肿瘤与静脉血栓 血栓与恶性肿瘤的关系存在两种模式 其一，是恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统； 其二，是血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。 恶性肿瘤时高凝状态的结果 有利于恶性肿瘤细胞的转移。 肿瘤细胞分泌的促凝因子导致肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋白原包裹，