12、慢性肾衰竭PPT.ppt

* 第五章 慢性肾衰竭 教学目的与要求 1、掌握慢性肾功能不全的病因、临床分期、临床表现。 2、掌握慢性肾功能不全的诊断和加重诱因。 3、熟悉慢性肾功能不全的治疗方法。 4、了解慢性肾功能不全的发病机理。 概 述 慢性肾衰竭见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。 　 依据肾功能损害程度可分为四期： 1、肾功能不全代偿期： Ccr: 70---50ml/min, Scr: 133—177umol/L Bun7.1mmol/L(20mg/dl)。　　　 2、肾功能不全失代偿期 Ccr: 50---25ml/min, Scr:186—442umol/L(2--5mg/dl) Bun7.1mmol/L(20--50mg/dl)。 3、肾功能衰竭期　 　Ccr: 2 5---10ml/min, Scr:443—707umol/L(5--8mg/dl) Bun17.1---28.6mmol/L(50--80mg/dl)。 4、尿毒症期　 Ccr: 10ml/min, Scr:707umol/L(8mg/dl) Bun28.6mmol/L(80mg/dl)。 （二）用以下学说解释 　　 1、健存肾单位学说　　　 2、矫枉失衡学说 二.临床表现 （一）水、电解质及酸碱平衡失调的表现 1、脱水与水肿　 （1）患者对水的适应和调节能力差，一次摄入多量的水，不能在短时间内排出，易发生水肿。 （2）由于肾浓缩功能不良，当呕吐、腹泻或摄入不足时，肾不能相应地减少水排泄，又易发生脱水，使病情恶化。 （3）GFR下降至10～5ml／min时，24小时尿量常少于1000ml；晚期GFR极低，出现少尿或尿闭。 2、低钠与高钠血症　 （1）呕吐、腹泻和肾小管对钠重吸收减少，钠丢失过多，易发生低钠血症，表现为乏力、表情淡漠、厌食等，重者发生低血压甚或昏迷。 （2）突然增加钠摄入量，肾不能很快排出，钠在细胞外液增加，出现水、钠潴留，引起水肿、高血压或心力衰竭等。 3、低钾与高钾血症　 （1）当GFR降至10ml／min以下时，易发生高钾血症，主要原因是少尿钾排泄减少；代谢性酸中毒K＋自细胞内向细胞外转移；机体分解代谢增加以及摄入过多和使用潴钾性利尿剂等。高血钾表现为嗜睡、心动过缓，当血钾＞6.5mmol／L时可发生心律紊乱或心跳骤停。 （2）若进食少、恶心、呕吐、腹泻及长期应用排钾性利尿剂、钾摄入减少、丢失增加时，易发生低钾血症，表现为乏力、腹胀，肌肉无力、腱反射消失、肢体瘫痪，重者呼吸肌麻痹和心律失常。 4、低血钙和高血磷　 （1）GFR降至20～25ml／min时，磷排泄减少出现高血磷，磷在肠道与钙结合后排出，限制了钙的吸收，1，25－双羟胆固化醇生成减少也使肠钙吸收减少，低血钙使PTH分泌增加，促使钙、磷自骨中释放到细胞外液，钙磷乘积过高，发生肾性骨营养不良症、转移性钙化等。 （2）用碳酸氢钠纠正酸中毒可降低游离钙的比例，出现手足搐搦症。 肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称可引起自发性骨折,有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等  5、代谢性酸中毒　 （1）酸中毒是慢性肾功能不全的一常见表现，其严重程度与肾功不全程度大致相平行。 （2）酸中毒是由于①酸性代谢产物因排泄减少而滞留于体内；②肾小管合成氨、排泄氢的能力减退；③肾小管重吸收碳酸氢盐的能力下降；④腹泻导致碱性肠液丢失。 （二）尿毒症毒素引起的各系统症状 1、胃肠道表现　 （1）此为患者最早出现和最突出的症状 （2）主要因尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激粘膜引起。 　 2、精神、神经系统症状　 （1）早期表现为头昏、疲乏、记忆力减退，注意力不集中，失眠、健忘等，渐出现情绪及性格改变直至昏迷。 （2）周围神经病变以感觉异常为多见。 3、造血系统表现　 （1）贫血（必有症状）:一般为正常形态、正色素性贫血。 （2）贫血原因为肾分泌促红细胞生成素减少；红细胞寿命缩短；存在抑制红细胞生成的物质及造血物质缺乏等。 （3）出血亦极为常见，这与血小板数量减少、功能差，以及多种凝血因子功能异常有关。 肾病面容 4、心血管系统表现　 （1）慢性肾功能不全晚期并发高血压约占71％，长期高血压引起心脏扩大、心律失常，重者发生高血压脑病。 （2）晚期出现尿毒症性心肌病、心力衰竭和心包炎。 5、呼吸系统表现　尿毒症病人机体免疫功能低下，易合并呼吸系感染，间质性肺炎较为常见。 6、皮肤表现　尿素随汗液排出沉积于皮肤形成尿素霜，或因继发性甲状旁腺功能亢进钙沉积于皮肤引起顽固性搔痒。 （三）代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍 三.实验