急性肾后性肾功能不全的微创处理(附27例报告)----医学杂志电子版在线阅读.docVIP

急性肾后性肾功能不全的微创处理(附27例报告) 来源：创新医学网------------ 何长海 李步堂 473010河南南阳市第一人民医院泌尿外科  摘 要 目的：总结微创技术治疗急性肾后性肾功能不全的临床经验。方法：回顾性分析27例急性肾后性肾功能不全的临床资料，患者均先行输尿管镜下碎石或置管术，如失败改行经皮肾穿刺造瘘。结果：输尿管镜下气压弹道碎石取石16例，取坏死组织1例，置管术6例；经皮肾穿刺造瘘引流4例，其中2例二期行经皮肾镜碎石取石术。结论：微创治疗急性肾后性肾功能不全安全、有效，在临床上具有重要的应用价值。 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.21.105 急性肾后性肾功能衰竭病程进展迅速，如不采取有效处理措施，预后较差。我院于2001年6月～2009年9月应用泌尿外科微创技术治疗急性肾后性肾功能不全27例，取得满意结果，现报告如下。 资料与方法 本组收治急性肾后性肾功能不全患者27例，男19例，女8例；年龄39～71岁，平均52.5岁；双侧输尿管结石11例，功能性或对侧肾切除所致孤立肾输尿管结石7例，孤立肾肾乳头钙斑［1］坏死脱落致输尿管梗阻1例，晚期肿瘤(宫颈癌1例，直肠癌6例，结肠癌2例)侵犯输尿管所致梗阻8例。就诊时无尿5例，少尿22例，病程2～11天，血肌酐432～1265mmol/L，平均675±79.2mmol/L；合并代谢性酸中毒及电解质紊乱11例，其中高血钾6例，测定值57～65mmol/L。术前常规行B超、KUB、CT检查，病人情况许可时可行膀胱镜逆行插管造影检查，明确梗阻原因及部位。 治疗方法：诊断一旦确立，在纠正酸中毒及电解质紊乱的基础上，急诊手术。所有患者均先行输尿管镜术，如失败改行经皮肾穿刺造瘘。输尿管镜下气压弹道碎石取石16例，取坏死组织1例，置管术6例：腰麻或连续硬膜外腔麻醉，截石位，应用奥林巴斯F86/98输尿管镜、EMS气压弹道碎石机，配电视摄像系统，直视下逆行进入输尿管并推进到梗阻部位，如为结石则用碎石探杆击碎结石，放置双“J”导管；如为坏死脱落组织，则用异物钳取出，放置双“J”导管；如为肿瘤压迫或侵犯，则输尿管镜下将导丝越过梗阻部位，放置双“J”导管。经皮肾穿刺造瘘引流4例，其中2例二期行经皮肾镜碎石取石：局部麻醉，健侧卧位，B超引导下取肾中盏后组作为目标盏，18G穿刺针，穿刺成功后拔出针芯，见有尿液流出，置入导丝，拔出穿刺针，用筋膜扩张器沿导丝依次扩张通道至F16，放置造瘘管引流；待患者全身情况改善后，经造瘘口放置F16扩张器及外鞘，留置外鞘，输尿管镜自鞘内进入肾盏，顺行到达输尿管结石部位，用气压弹道碎石探杆击碎结石，放置双“J”导管。 结 果 所有病例首先行输尿管镜术，手术失败改行经皮肾穿刺造瘘术。输尿管镜下气压弹道碎石18例29侧输尿管结石，结石粉碎至直径≤3mm者12例19侧，3例双侧结石一侧结石粉碎，一侧残余结石较大，击回肾盂，1例孤立肾输尿管结石残石击回肾盂，放置F5双“J”导管，肾功能恢复后行ESWL治愈；2例(1例双侧、1例孤立肾输尿管结石)因输尿管“N”型弯曲，输尿管镜不能达结石部位，手术失败，改经皮肾造瘘术，二期碎石成功；1例输尿管坏死组织梗阻，输尿管镜下取出；8例晚期肿瘤所致输尿管梗阻者，6例输尿管镜下导丝越过梗阻部位，放置双“J”管成功，2例失败改行经皮肾造瘘术。手术时间5～120分钟，平均35±68分钟，无手术并发症；术后3～7天，血肌酐均恢复至正常范围。 讨 论 上尿路梗阻所致的急性肾后性肾功能不全是泌尿外科常见急症之一，其常见原因有结石、创伤和炎症、UPJ梗阻，肿瘤性、后腹膜纤维化等［2］，临床上以结石和肿瘤性最为常见。其发病机制是上尿路梗阻后肾盂静水压升高，肾小球的有效滤过压减小，导致肾小球滤过降低甚至停止。一般梗阻的患肾功能大多数是可逆的，肾功能的恢复程度与梗阻时间长短、解除梗阻是否及时、方式是否恰当密切相关［3］。为提高肾功能恢复的有效性，应尽早诊断，及时解除梗阻，恢复尿流的通畅性。本组结石18例、肿瘤性8例，术前通过B超、KUB、CT检查得到及时确诊，1例术前诊为输尿管阴性结石，术中输尿管镜发现为坏死组织混杂小结石，复习文献资料［1］考虑为肾乳头钙斑坏死脱落。 肾后性肾功能不全的治疗：膀胱镜逆行输尿管插管引流、开放性手术、输尿管镜下置管或碎石取石及经皮肾造瘘引流等方法。膀胱镜逆行输尿管插管引流失败率较高，较少采用；此类病人的身体条件较差，而开放手术创伤大，病人耐受程度受限，应避免将开放手术作为首选的治疗方法；自输尿管镜在临床广泛应用以来，已将其作为急性肾后性肾功能不全的首选治疗［3］，可镜下置管，或配合气压弹道、钬激光等碎石器进行碎石