探讨腹腔镜胆道损伤的分类及处理.docVIP

精品论文 参考文献 探讨腹腔镜胆道损伤的分类及处理 张忠 　　（新民市人民医院 辽宁新民 110300） 　　【摘要】目的 随着腹腔镜胆囊切除术的普及，医生技术不断提高及手术器械改进，目前已能在腹腔镜下完成多种胆道手术。最主要常用的手术还是胆囊切除术及胆总管探查术，腹腔镜虽改变了以往开腹手术的方法减少了手术因切口造成的损伤，但属于微创手术。结果 患者乐于选择，手术造成的胆道损伤较传统开腹手术有所增加，而且病人的临床表现各有不同，手术损伤导致的不良预后，往往因处理不当，造成严重的后果。结论 正确的术式选择是有效引流，缓解胆道梗阻的保证根据胆道损伤常见情况进行一下分类及处理。 　　【关键词】腹腔镜 胆总管 胆道损伤 　　【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）13-0289-02 　　1胆道损伤分类 根据胆道损伤分类，不同损伤的治疗方案评估预后比较不同治疗方案的疗效。国际上常用的胆道损伤分类主要有Bismut h,St rasbrg, Steward-Way和Schol等几种。根据胆道损伤部位、损伤程度和是否合并肝血管损伤等主要因素，刘允怡[1]提出一个简易分类方法和处理原则(1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏(2)胆总管或肝总管部分损伤，胆管组织损失(3)胆总管或肝总管切断，胆管组织损失(4)右左肝管或肝区胆管损伤，部分损伤或切断胆管组织损失(5)胆管损伤合并肝血管损伤。 　　2胆道损伤处理原则 不同种类胆管损伤的机制不同治疗方法也不同。基本因素决定处理原则(1)损伤的分类(2)医师的经验(3)病人的情况。 　　2.1肝外胆管损伤 肝外胆管损伤指正常肝外胆道包括左右肝管、胆总管、胆总管非计划性的意外损伤，胆汁正常排泄通道完整性遭到破坏引起胆汁溢出和继发性狭窄引起肝内胆汁淤积、黄疸等。 　　2.1.1胆管横断伤 可分为无缺损性胆管横断伤和缺损性胆管横断伤，多由于误夹或剪断胆管所致。 　　术中或术后48H内发现，可行胆管端-端吻合加T管引流术，具备以下条件(1)无缺损性胆管横断伤或组织缺损﹤0.5～1.0cm修剪后两断端靠拢张力不大(2)修剪后断端黏膜面光滑(3)胆管内径﹥5mm内置管支撑吻合口非常重要可防止胆瘘及吻合口狭窄。对缺损性胆管横断伤行胆管空肠横Roux-en-Y吻合术效果较好。此手术注意(1)胆管断端内径﹥10mm若断端﹤10mm可将其剖开(2)保证空肠端血运良好(3)最好空肠肠袢端闭合，距离端4cm处另行开口胆管空肠端侧吻合(4)旷置空肠袢不能﹤50cm胆管损伤48 H后发现者可先行近端胆管引流、肝下腹腔引流，待3～6个月腹腔感染控制后再行胆管修复和重建术。 　　2.1.2胆管撕裂伤和穿孔伤 撕裂伤多见于牵拉胆囊用力过猛将胆囊管与肝总管汇合处撕裂或钝性分离时粗暴将较薄的胆管壁撕破。穿孔伤则多见于器械使用不当，如电凝钩将胆管钩起误切或抓持不稳反弹刺破胆管电灼伤，锐性器械刀剪直接刺破胆管。 　　术中发现时在腹腔镜下行胆管壁裂孔修补加T管引流。术后疑有胆道损伤的病人,强调早期行ERCP，胆管撕裂伤或穿孔伤可通过内镜下乳头括约肌切开（EST）放置内支架或鼻胆管引流(ENBD)以降低胆道压力修复损伤的胆管壁。 　　2.1.3胆管热损伤 靠胆管太近过于使用电凝电切或热电直接灼伤胆管或通过电的热传导作用间接灼伤远侧胆管，形成继发性胆管狭窄。术中发现电损伤胆总管﹥3～4mm可在术中切开胆总管行T管引流术。如胆管电灼伤范围大因伤口边缘有组织损伤、坏死和充血反应带应选择肝管空肠Roux-en-Y吻合术。 　　对胆管损伤后期怀疑胆管狭窄者可先行无创的磁共振胆胰管造影（MRCP）联合应用MRCP和ERCP不仅能确定损伤及狭窄段胆管的上下端位置和狭窄长度、程度，而且全面了解整个胆道系统包括肝内外胆管、胰管及十二指肠乳头部情况，范围小的的肝门部以下的胆管狭窄可切除狭窄段进行胆管端-端吻合，也可选择内镜EST球囊扩张和放置支架导管；完全梗阻者需开腹行近端胆管空肠Roux-en-Y吻合术。肝门部以上的胆管狭窄伴近端扩张可经皮肝穿刺胆道造影(PTC)留置扩张支撑导管；严重狭窄者（Strasberg E-IV）宜作肝门成形胆肠Roux-en-Y 吻合或胆肠盆式Roux-en-Y 吻合术。 　　再次手术时，胆管直径至少扩张到1CM以上再行手术为好。熊云川等[2]主张在无胆道感染的情况下，术后4周左右再次手术比较合适，这时胆道扩张，手术效果好。 　　2.1.4胆管缝扎伤 术中应及时发现拆除缝线留置T管支撑引流，以防胆管狭窄。当术后判定有胆管被缝扎时，若在术后3天内，应再次手术探查；若已﹥3d在