锡林郭勒盟外进勘察企业备案申请表.doc

锡林郭勒盟外勘察企业备案申请表 申请企业公章： 申请日期： 申请企业联系人： 联系人电话： 锡林郭盟住房和城乡建设局 备 案 须 知 一、本表由外进勘察企业填写。A4纸正反面装订。 二、本表一式二份，一份存申请企业、一份存我局建筑工程科。 三、除本表外，申请企业还应同时提供下列附件资料一式一份（核对所有原件的复印件） ： （一）《锡林郭勒盟外进勘察企业进驻备案申请表》（此表可在锡盟住房和城乡建设局网站http:\\下载）； （二）勘察企业注册地工商营业执照副本复印件（核对原件）； （三）有效期内的《工程勘察资质证书》正、副本复印件（只核对副本原件）； （四）勘察企业工商注册地的地盟、市级及以上建设行政主管部门出具的外出介绍信及该企业近三年未发生违法行为和勘察质量事故的信誉证明原件； （五）勘察企业法人对驻锡负责人授权委托书任职文件、技术负责人的任职文件，被任命人工作简历和身份证复印件； （六）本办法第五条所列人员名单和其注册证书、职称证书、岗位培训证书复印件； （七）外地勘察企业为上述人员缴纳的近3个月的社保凭证原件（社保缴纳凭证应包含企业名称、人员姓名、社保号、缴纳基数、缴纳时间和金额等内容）； （八）在锡设立的工程勘察土工试验室计量认证合格证书复印件或与有资质的检实验室签订的书面合同； （九）在锡非住宅性质的办公场所的房屋产权证或房屋租赁证明复印件。 上述各资料的复印件应加盖企业公章原章、注册证书须加盖有效期内的执业印章，并装订成一册（胶装）。 一、盟外勘察企业基本情况 勘察企业名称 企业经济性质 邮政编码 勘察企业地址 电话 传真 企业工商营业执照注册号 企业注册资本（万元） 企业现有勘察 资质等级 企业资质证书编号 资质证书及 发证日期 企业税务登记证号 资质证书规定的业务范围（资质证书注明的范围一致） 企业法人代表姓名 联系电话 照片 手机号码 驻锡机构负责人姓名 联系电话 照片 手机号码 驻锡技术负责人姓名 联系电话 照片 手机号码 驻锡办公场所 所在地详细地址 联系电话 传真号 驻锡勘察技术骨干人数（中级职称） 驻锡现场操作人员人数 驻锡土工试验室设立地详细地址 驻锡土工实验室 负责人姓名 驻锡土工试验室电话 驻锡土工实验室 工作人员数 驻锡土工试验室专用章印章 （原章） 驻锡土工实验室类别 （一类或二类） 驻锡土工实验室编号 与有资质检试验单位签订合同 企业出图章印章（原章） 二、常驻我盟注册岩土工程师基本情况登记表 序号 姓名 性别 身份证号码 执业印章编号 执业印章 印模 本人亲笔 签名 三、常驻我盟勘察技术人员基本情况登记表 序号 姓名 性别 身份证号码 从事 专业 技术职称类别 从事勘察年限 本人亲笔签名 四、备案地建设行政主管部门审查意见 受理地建设行政主管部门意见 有效期至 年 月 日 审核人： 负责人： 备案机关（盖章） 1