慢性缩窄性心包炎心包剥脱术的麻醉处理.docVIP

精品论文 参考文献 慢性缩窄性心包炎心包剥脱术的麻醉处理 方砚伟 安学萍 赵鸿琼 尹光芬（云南省大理学院附属医院麻醉科 云南大理 671000） 　　【摘要】目的：总结分析64 例慢性缩窄性心包炎心包剥脱术的麻醉处理体会。方法：对1997 － 2013 年我院施行的64 例患者的麻醉资料进行回顾性分析。 　　对麻醉诱导、液体管理、术后支持等进行探讨。结果：全部患者顺利进行手术。结论：充分的术前准备、药物选择、容量控制，适当的强心、利尿，术中、术后的加强监护治疗是顺利完成手术的保证。 　　【关键词】 慢性缩窄性心包炎 心包剥脱术 麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0150-02慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性分滤性病变所致心包增厚、粘连、钙化、压迫心脏和大血管，使心脏的舒张和收缩逐渐减退，造成一系列全身血液循环障碍的疾病。施行心包剥脱术是治疗慢性缩窄性心包炎的最有效方法。[1] 此类患者术前病情严重，心功能差，在手术麻醉过程中易发生心力衰竭而心跳骤停死亡。麻醉处理有其特殊性，我院1997年－ 2013 年共实施心包剥膜术64 例。现将麻醉处理报告如下：1.资料与方法1.1. 一般资料：本组患者64 例、男性38 例、女性26 例、年龄21－ 72 岁，入院时心功能Ⅱ－Ⅲ级46 例、Ⅳ级18 例，术前临床表现为心悸、气促、腹胀、肝大、颈静脉怒张、腹水和（或）胸水、呼吸困难、低蛋白血症均有不同程度的心电图改变如：窦性心动过速、心律不齐、T 波改变、ST-T 改变、超声心动图全组病可见心包增厚及心脏压缩现象。 　　1.2 术前准备：加强营养、改善全身情况、控制心衰、低盐及高蛋白饮食，术前多次少量输注新鲜血或血浆及白蛋白纠正贫血及低蛋白血症，对贫血患者应争取血红蛋白不低于70 － 80g ∕ L , 面罩吸氧3 －4L ∕ mi n3 次∕ d , 每次1 小时，可使Ｐａ O2 提高。纠正电解质紊乱和酸碱失衡、胸水和腹水多者适量抽水治疗、强心利尿、达到减慢心率、纠正心衰增加心脏储备功能，提高患者对手术、麻醉的耐受性。 　　1.3 麻醉方法：术前30 分钟肌注苯巴比妥纳0.1g、东莨菪碱0.3mg , 入室后面罩吸纯氧，头高脚低位，常规监???无创血压、E C G /S P O2, 局麻下行左桡动脉穿刺置管持续监测有创动脉压（I B P）。 诱导用：咪达唑仑0.1 － 0.2mg ∕ kg、异丙酚0.5 － 1.0 mg ∕ kg、维库溴胺0.1 － 0.15 m g ∕ k g、芬太尼5 － 10 u g ∕ k g，经口明视下全麻插管，呼吸机纯氧控制呼吸，频率10 － 14 次 ∕ m i n、潮气量8 －10mg ∕ kg，维持呼末二氧化碳分压（PETCO2）35 － 45 mmHg，插管后，行右颈内静脉置管，测量中心静脉压（C V P）及补液用，术中间断推注芬太尼、丙泊酚、维库溴胺，吸入低浓度异氟醚维持麻醉深度，术中常规监测ECG、SPO2、IBP、CVP、PETCO2、尿量血压、电解质。 　　1.4 术中并发症及处理：（1）低血压：本组有24 例在胸骨锯开安置胸骨牵开器时，血压不同程度下降，立即通知手术医师暂停操作，并加快输液，酌量给麻黄碱5 － 15mg，经上述处理后好转，恢复手术。（2）心律失常：本组有41 例出现频发室早博，静注利多卡因50 － 100m g /次后好转。（3）急性左心衰：本组病例中有10 例在松解上，下腔静脉前，心率逐渐加快，当心率超过80 次/ 分以上，CVP 较前升高者给西地兰0.2－ 0.4mg（0.4 mg/20ml）维慢推注，同时给利尿药及白蛋白并将手术床调成头高脚低位以减少循环血量及心脏负担，经上述处理后心率平稳、血压稳定。（4）心跳骤停：本组1 例在心包剥膜后并胸骨时出现心跳动，血压急促下降骤停。经心内按摩，静注肾上腺素1m g2 次，甲肾上腺素（0.03mg/kg/50ml），缓慢静注，心内电除颤2 次，3min 后恢复心跳。 　　为防止术后低心排的发生，其中 18 例辅以多巴胺和（或）多巴酚丁胺5 － 10ug/kg/min, 微泵注入，术后转入ICU 病房，经随诊均循环稳定。 　　2.结果本组病例经手术治疗均取得满意效果，1 例心跳骤停的患者经I C U治疗3d 后气管切开，术后7d 拨管，待气管切开伤口愈合后经高压氧治疗2 个疗程后痊愈出院。术毕均带管入I C U 病房，术后带管时间24 －48h，循环支持时间12 － 48h，全组无围术期死亡病例。 　　3.讨论3.1 术前准备；缩窄性心包炎为慢性病，术前全身情况差，涉及多系统多脏器功能损害，既往有贫血、低蛋白血症、胸腹水、心衰、电解质紊乱等。低蛋白血症是导致心衰的主要原因