急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的体会.docVIP

精品论文 参考文献 急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的体会 刘海杰 　　（费县人民医院普通外科 山东临沂 273400） 　　摘要：目的：探讨急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床治疗经验。方法：分析135 例急性胆囊炎患者施行急诊腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：133 例手 　　术成功，2 例中转开腹。结论：腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全可行的。 　　关键词：急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术 　　急性胆囊炎是一种常见病，若不给予适当的治疗可发生严重的 　　腹膜炎乃至死亡。我院自2010 年12 月～2013 年12 月针对收治的135 　　例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，取得满意疗效，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组共135 例，男57 例，女78 例，年龄23～75 岁，病程1～ 　　30 d。术前腹部B 超或CT 检查提示胆囊炎并胆囊结石，胆总管直径 　　均le;8 mm，未见结石存在，其中显示胆囊体积增大，周围积液，囊 　　壁增厚呈“双边征”的有85 例。 　　1.2 手术方法 　　采用全麻或硬麻，取头高脚低左侧倾斜位，常规四孔法行腹腔 　　镜胆囊切除术(LC)，术中维持腹腔压力12～14 mmHg。进腹先观察胆 　　囊周围情况，以有齿抓钳抓持胆囊壶腹部向右外上方牵引，沿其边 　　缘打开Calot 三角的前后浆膜，对于三角区水肿明显的可用边推边吸 　　刮法钝性分离Calot 三角，游离出胆囊管，近端距胆总管0.5 cm 处用 　　2 枚钛夹钳闭并剪断胆囊管，结扎并离断胆囊动静脉，顺逆结合切 　　除胆囊，手术时间40～150 min。 　　2 结果 　　本组135 例中完成LC133 例（98.52%），其中行胆囊大部切除术 　　25 例；中转剖腹2 例（1.48%），原因为Calot 三角区严重粘连，解剖 　　不清，创面出血无法控制。术中右肝下放置腹腔引流管72 例 　　（53.33%），术后第1～5 天拔管，术后住院时间为3～8 d。术后常 　　规病理切片证实为胆囊急性炎症改变，其中单纯性41 例，化脓性67 　　例，坏疽性27 例。术后出现切口感染5 例，肺部感染、胸腔积液2 　　例，经治疗均痊愈。全组无胆瘘、肝外胆管损伤及死亡病例。 　　3 讨论 　　急性胆囊炎多为结石嵌顿胆囊管梗阻囊壁血液循环障碍而 　　引起的急性炎症。发作时间越短，炎症越轻，手术成功率越高。急 　　性胆囊炎早期，腹痛发作在48～72 h 内，胆囊炎性充血，水肿较轻， 　　由于水肿的存在使组织疏松，解剖层次尚可分离，且炎症早期阶段 　　一般不易波及Calot 三角，此时手术为最佳。而晚期急性胆囊炎Calot 　　三角区炎症水肿，纤维组织增生，粘连瘢痕形成，呈冰冻样改变， 　　胆囊床分界结构层次不清或消失，分离困难，容易引起出血，增加 　　了LC 手术的难度。有学者发现，急性胆囊炎在发病48 h 内行LC 与 　　发病48 h 以后行LC 相比，前者的中转开腹率术后住院时间等均优 　　于后者，而两者的并发症发生率差异无统计学意义[1]。本组中有106 　　例手术在急性发作72 h 内进行，顺利完成LC 105 例，中转剖腹1 例， 　　均治愈出院，随访恢复良好。 而对于患者腹痛程度不重，无腹肌紧 　　张和反跳痛，无畏寒高热，血常规提示白细胞数正常或稍偏高，腹 　　部B 超显示胆囊壁不增厚，轮廓清楚，手术时机也可适当延长。 　　手术中应严格按操作规程进行，辨清“三管一壶腹部”的解剖 　　关系。Calot 三角的解剖是LC 的关键，LC 的严重并发症大多为在此 　　操作不当引起[2]，应紧靠胆囊壶腹部钝性分离Calot 三角。当Calot 　　三角粘连严重，肝外胆管的走向难以确认，不必强行分离肝总管胆 　　总管和胆囊管的三角关系，只要紧靠胆囊颈部剪断胆囊管。总的原 　　则是“宁伤胆囊，不伤胆管”[3]，必要时应中转剖腹手术。当胆囊 　　与胃结肠十二指肠粘连时，切勿使用电凝电切，以免热损伤肠 　　壁。当胆囊肿大张力高，可引起Calot 三角区受挤压扭曲，应先行 　　胆囊减压。当胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊管缩短变粗，须先将结石 　　推向胆囊腔内，如有困难则在嵌顿结石的上方紧靠胆囊颈部侧剪一 　　纵行小口排除结石。对胆囊管短粗或炎性水肿难以钳夹的情况下， 　　可用打结器结扎胆囊管以保证手术安全。胆囊切除后及时解剖胆囊 　　以尽早发现胆管损伤[4]。在胆囊颈部周围及Calot 三角粘连严重，出 　　血多，胆囊床积液，脓性胆汁污染腹腔，胆囊管钳闭不理想等情况 　　应放置腹腔引流管可预防腹腔积液、感染，早期发现胆漏，引流胆 　　汁，减少进一步损伤的发生，缩短恢复时间。 　　急性胆囊炎在基层医院是一种临床常见病，而其中50%～70%是