肝病感染-2008PPT.pptVIP

四、继发感染的防治 治疗 抗菌素的使用原则 （1）病原菌不明时，经验性选用广谱抗生素（Empirical therapy of SBP with antibiotics is very effective）。 （2）尽可能避免选用主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄或具有肝毒性的药物。 （3）慎重使用对肾脏有毒性的药物 （4）及时、早期应用 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 头孢唑啉（Ⅴ） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平） 主要的病原菌 Escherichia coli main bacterium Gram-negative bacteria from Enterobacteriaceae 2 in 1 billion 200 in 1 million 20 in 200 million Selective Amplification of Resistant Mutants 耐药突变株的选择性扩张 Wild-type cells Resistant mutants Compromised immune system Healthy Immune system Clearance of infection Spread Outbreak MIC 终末期肝病原发性腹膜炎诊断、治疗的再认识 重庆医科大学附二院感染科 重庆市肝病治疗研究中心 周 智 一、概述 重症肝病多伴发细菌感染 有腹水的住院患者8-30％发生自发性腹膜炎，在1年内复发率约69％。 自发性腹膜炎 肠道感染 其它部位的感染 呼吸道感染 多由上呼吸道感染向下蔓延，以肺炎多见 院内感染以革兰氏阴性杆菌为主，院外感染以革兰氏阳性球菌多见。常见的细菌：假单孢菌属、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、副流感嗜血杆菌等。 真菌感染以白色念株菌为主，常与细菌合并感染 肠道与胆道感染 全身免疫功能下降，肠道细菌过度繁殖和易位，易发生肠道感染 肝细胞和Kuffer细胞的功能下降，细菌通过门静脉系统进入肝脏后不能被清除，从而导致胆道感染。 真菌感染：由于广谱抗菌素的应用。 大便细菌培养和真菌培养是诊断肠道感染的主要方法。 胆道感染的临床表现不典型，主要症状为右上腹隐痛不适，胆囊区压痛或反跳痛，伴有或不伴发热。WBC有时升高，B超示胆囊壁增厚，呈双边，不光滑胆汁粘稠等。 Intestinal flora overgrowth Mesenteric lymphonodes Bacterial translocation Low host defenses Bacteremia Ascites Spontaneous bacterial peritonitis Bacteremia Infections in other sites Low host defenses Pathogenesis of SBP in patients with end stage liver disease 三、继发感染的后果 继发感染与肝功能衰竭及胆汁淤积的关系 肝脏是清除内毒素的主要部位，内毒素血症可以直接或间接引起或加重肝脏损害。 内毒素可能通过抑制肝细胞膜上的Na+,K+-ATP酶活性而引发肝内胆汁淤积。 与消化道出血的关系 细菌感染所产生的内毒素能激活凝血因子Ⅶ、因子Ⅵ，从而启动内源性凝血系统。 直接损害肝细胞而释放组织凝血酶启动外源性凝血系统。 内毒素可以损伤血管内皮细胞，表现为胃粘膜糜烂出血。 与腹水的关系 腹水中含有较多的蛋白质等物质，是良好的细菌培养基，因此存在腹水时容易继发感染。而继发感染又使腹水增加，腹腔感染不控制，腹水常难以彻底消退。 与功能性肾衰竭的关系 细菌感染所产生的大量内毒素是一种强有力的肾血管收缩物质，能使肾血管强烈收缩，减少肾血流量，血管阻力增大，形成皮髓分流，发生功能性肾功能衰竭。 肾脏毛细血管血栓形成与肾小管急性坏死，甚至发生肾皮质坏死。 四、腹腔感染的临床表现和诊 断方法 腹腔感染 腹腔感染的表现： 起病隐匿 发热：50％－80％的病人发热，多为持续低热 腹痛、腹胀：多为持续胀痛，有肝昏迷或大量腹水时腹痛可不明显 腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱 周智，等 中华肝脏病杂志 2004，12（6）：300-302 腹水量迅速增多，较顽固，利尿效果不好 约10％的患者无任何症状，仅在常规腹穿时发现。 腹水常规