相关护理文件的书写PPT.ppt

 护理文书书写基本规范及要求;主要内容; 体温单 护理记录单 出入量记录单 医嘱单 手术病人交接记录单 转科护理交接记录单 病室交班报告（责任护士交接班记录） 护理病历 ……;应当客观、准确、及时、真实、完整，一律使用蓝黑、碳素墨水笔或红钢笔书写； 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。 ;由合法执业护士书写，书写完毕签署全名，盖章无效； 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。签名方式：带教老师/被带教者; 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。; 各种护理文件书写 要求及常见问题;体温单书写基本要求; ;;;体温单填写说明; （2）住院日期栏： 自住院当日连续用阿拉伯数字填写至出院日。 （3）手术日期栏： 填写手术或分娩后日期，以手术或分娩的次日为第1天，依次填写至14天为至。如在14天内行第2次手术，在第2次手术当日停写第1次手术日期，填写Ⅱ-0，依次填写到14日为止。; 3、生命体征绘制栏 在体温单40-42℃之间的相应时间栏内，用红中性笔纵行填写入院、手术、分娩、转入、转出、出院、死亡及时间，一律用中文书写。如：入院于十时二十分。 如以上项目时间重叠，先写发生时间早的项目，然后在临近相应时间格内填写其它项目。;体温的绘制，腋温用×，相邻的两次间的体温用蓝色实线相连；每小格0.2 ℃； 体温、脉搏、呼吸的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行；;物理或药物降温者：半小时后复测体温，划在降温前同一格内，用红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前的相连。 体温不升者：在３５℃线处用蓝黑墨水笔划一蓝点“．” 并在蓝点处划一箭头“↓”表示，长度不超过２小格，符号顶端于相邻温度相连。;新入： 2次/日，连测3天；正常改为1次/日； 手术： 4次/日，连测3天，不包括手术当天，正常改为1次/日； 病危： 6次/日，连测3天，满3天且正常改为1次/日； 一般患者：每天常规测体温1次； T≥37.5 ℃ ＜39 ℃ ：4次/日； ≥39 ℃：6次/日，直至体温正常3天后改为1次/日。 ;脉搏的绘制方法;呼吸的填写;大小便次数、尿量 入量及其他排出量 血压：mmHg;收缩压/舒张压 体重：新入测及按医嘱；卧床 药物过敏：红笔填写药名及（＋） 空格栏;病人入院护理病历书写要求;长期医嘱单书写要求;长期医嘱执行单是护士执行长期给药、治疗后的记录，楣栏填写完整，无漏项。需每日两人以上核对。 每项医嘱执行护士和执行时间签名应及时、清晰、真实、准确。 因特殊情况未执行的医嘱，用红笔标明 医嘱执行单保存完整，无遗漏;医生根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱 各项医嘱处理、执行、核对护士签名清晰、真实 执行时间记录准确、及时 临时备用医嘱处理正确 药物过敏试验结果记录正确 因故未执行的医嘱，用红笔标明;;; 医嘱单常见问题;护理记录书写要求; 是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 内容包括： 楣栏、记录日期和时间、意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、病情观察及护理措施、签名等。 ; 1. 楣栏项目填写完整、清晰、无漏项； 时间记录准确； 记录与病情相符，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性； 记录频次符合要求 、内容客观、真实、完整； 记录体现专科护理特点； 与医生记录相符。 ;护理记录书写频次;护理措施：做什么、记什么 （针对病人所做的实际护理活动；原则上只要有护理措施就应有护理评价） 病情观察：看到什么、到什么、记什么 （患者或家属主诉的患者的不适；观察到、检查到的患者的病情变化） 护患沟通与健康指导 执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容）;   护理记录常见问题;1.护理记录不规范;2.缺乏连续性、及时性、完整性?;3.记录语言不准确或表述不清楚;4.语言表述不恰当;5.无重点、无意义，缺乏专科化?;6.医护记录不相符，或记录单互相矛盾;7.主观与客观混淆不清; 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不想输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 ;8.编造记录内容;9.通知医生未作处理如何记？;举例： （×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理； （√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。