病历的及处方书写规范(2014-9)PPT.ppt

首次病程记录 ⑴.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。 ⑵.拟诊讨论: 根据病例特点提出 ①初步诊断（西医及中医）； ②诊断依据：西医诊断依据； 中医辨病辨证依据：病因、病机、病性、病 位等分析； ③鉴别诊断（西医、中医）：有些诊断明确，鉴别诊断可略述，但不能写“勿需鉴别”字眼。 首次病程记录 ⑶.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施方案，并说明检查及用药的理由及告知其目的。 路径病历需说明“符合路径标准进入路径管理“。 首次病程记录 2008-11-17 9：30 首次病程记录 患者XXX，性别，年龄.以“”之主诉,门诊于×时×分以“”收住入院。 病例特点：另起一行。应当在对病史、体格检查（包括舌和脉）和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等（应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容）。 初步诊断： 中医诊断：病名（证型） 西医诊断: 中医辨病辨证依据：病因、病机、病性、病位等分析 西医诊断依据：包括病史、症状、体征、辅助检查（若几个则分述） 鉴别诊断：西医： 中医： 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及理由目的等。 1、内科常规护理，N级护理。 2、饮食、起居、情绪、劳逸等注意点；健康教育要点。 3、完善检查项目，并说明检查的原因并在以后的病程中分析其结果。 4、西医治疗原则及理由。 5、中医治法、方名、中药处方（规范）（按《病历书写基本规范》p17页格式书写） 医师签名：YYY 手签：yyy 2、日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 首次病程记录理法方药一致； 日常病程记录理法方药一致 病程记录---三级医师负责制 住院医师查房内容 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者； 各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱； 负责指导实习医师书写病历并予以修改； 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行； 出院前一天有请示上级医师同意出院的病程记录等。 病程记录 上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、本学科的发展等的记录。 包括主治医师查房记录、主任/副主任医师查房记录 主治医师首次查房 主治医师首次查房记录要点 　 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据及鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 病程记录 主任/ 副主任医师首次查房记录 首次于患者入院72小时内；平时一周至少一次。 内容包括①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。 未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。 危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。 病程记录 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 签名：主持人/记录人 疑难病例？ 病程记录 交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交（接）班记录的内