病历质控中单项否决内容-newPPT.pptVIP

病历质控中单项否决内容 曲靖市第一人民医院质控科 李 锐 “以强化病历书写质量为突破口，推行病历全面质控管理”，要求以病历质量控制的形式来涵盖医疗环节的质量检查和督导；将组织体系管理、基本医疗制度落实、流程优化等与病历质量密切相关的内容纳入病历质量控制，全面加强病历质量控制的管理力度。 牢固树立：“质量第一关，质控第一环”的观念！ 病历质控的依据：原卫生部颁布 《病历书写基本规范》及《三级综合医院评审标准实施指南(2011年版)》 质控方法： 时间位点质控：电子病历系统自动提取（还包括雷同病历筛查等功能） 书写内容质控： 三级质控网络 病案管理委员会 质控部门 （人机联合） 科室质控小组： 科室正副主任、质控员、护士长等组成 每一位医师、护士、医技人员 建立建全病历质量监控组织，工作落实到位，做到有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩 患者入院48小时内无主治或上级医师、一周内无主任(副)首次查房记录 疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 无交接班记录 24小时内未完成转出、入记录或无转出、入记录 交班与接班记录，转出与转入记录内容雷同 缺有创性操作记录(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安装、介入造影检查等)或未在24小时内完成 无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成 缺沟通记录 缺死亡讨论记录或未在一周内完成 三级以上择期手术、危重或疑难手术、特殊患者（领导干部、纠纷倾向、涉外人员等情况）无术前讨论 无手术记录或未在患者术后24小时内完成 无麻醉记录 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 缺各类知情同意书（包括输血同意书或手术同意书等） 各类知情同意书缺患者（受委托人或法定代理人）签名 病历书写要求中的单项否决内容 有涂改或伪造行为 缺整页病例记录造成病历不完整 拷贝病历造成原则性错误 病历中模仿他人或代替他人签名 医疗记录与护理记录内容不一致 病历中记录内容前后矛盾