病历的书写规范PPTPPT.ppt

说明 （5）选择近亲属的顺序如下: ①患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,依次为:配偶;父母;成年子女;其他近亲属以及关系密切的其他亲属;朋友愿意承担监护责任的人.后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会,村民委员会同意. ②患者为未成年人,其父母是法定代理人.其父母已经死亡或者没有监护能力的,依次为下列人员中有监护能力的人:祖父母,外祖父母;兄,姐;关系密切的其他亲属;朋友愿意承担监护责任的人.后者需经该未成年人住所地的居民委员会,村民委员会同意. 说明 （6）治疗方案知情同意书不要求与每位患者谈话,只是针对需要选择的病例,如可手术又可保守治疗的单病种,或有两种以上的治疗方案可供患者选择. （7）凡进行输全血,成分血,特殊成分及血液制品治疗,都必须由经治医师或值班医师履行告知义务,严格按照输血治疗同意书的基本内容进行告知谈话,填写(包括输血前检查项目结果)及签字.患者一次住院期间,需多次输血者可只告知签署一份输血治疗同意书.若患者首次拒绝输血后,因病情出现新的变化,医师认为有必要采取输血治疗时,应再次进行知情谈话. （8）住院病人进行病理穿刺或请他科进行气管切开,胃镜等检查或治疗时,进行知情谈话,签署知情同意书及书写操作记录,应由操作医师完成,并归入病历. 检查内容 质量要求 评价及扣分标准 8、各种检查报告书写规范，检查报告单无丢失，按顺序粘贴整齐； 9、病案各项记录按顺序排列装订； 10、正确使用专业术语； 11、手术护理记录单要求有手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详细记录； 12、手术护理记录单应在手术结束即时完成，巡回护士和手术器械护士分别签字。 8、报告单丢失，一张扣1分； 9、归档病案归档顺序要求及评价扣分标准； 10、专业术语使用不规范或错误，一处扣1分； 11、手术护理记录内容不全，一处扣2分； 12、无签字扣3分。 宜都市中医院关于完善辅助检查的规定及考核办法 各病区： 为提高医疗质量和保障医疗安全，有效防范医疗风险, 在2005年下发的“宜都市中医院关于完善辅助检查的规定及考核办法”基础上,就辅助检查的要求进一步完善，作出如下规定： 规定 1、所有科室在使用血液制品前（包括成分血、血浆等）必须检查ALT、丙肝肮体（抗HCV）、乙肝三系、艾滋病抗体（抗HIV）、梅毒抗体。 2、所有手术病人（包括外科手术、妇科手术，血管介入手术，肛肠科手术）手术前必须完善三大常规检查、APTT、PT、肝功能、血液生化、心电图（EKG）、抗HCV、乙肝三系、抗HIV、梅毒抗体。 3、内科病人（包括儿科），入院后必查三大常规、肝功能、血生化、心电图（EKG） 会 诊 记 录 姓名____性别___年龄____科别___病区____床号___住院病历号______ 病情及治疗情况:______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 申请会诊理由和目的:_______________ _ 会诊科室___________申请科室_____________申请医师签名 _______ 申请时间_________年_____月______日_______时_______分 会诊意见及建议:_____________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ _______________________________ 会诊医院_____________会诊科室____________会诊医师签名_________ 会诊时间 年 月 日 时 分 会诊记录要求 (1)会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录,会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写,下部分由会诊科室医生书 (2)书写会诊