病历的书写规范培训讲座PPT.pptVIP

主要诊断选择 三大原则 1、对患者健康危害最大 2、花费医疗精力最多 3、住院时间最长的疾病 此次住院的目的和主要治疗的疾病 治疗时间长的疾病 疾病直接危及患者生命 例：急性化脓性阑尾炎 术中急性心肌梗死 应选择：急性心肌梗死 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 例:重度烧伤 肺炎 共住院128天 肺炎治疗7天痊愈 应选择：重度烧伤 医院感染的填写 *当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。 *当医院感染不是主要治疗的疾病时，应仅填写在医院感染栏目内，不可在其他诊断中重复填写。 *医院感染的名称要求填写正确，如：泌尿道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、腹腔感染、术后伤口感染、败血症、皮肤感染、骨髓感染、脑膜感染、针刺部位感染等等。 住院病案首页存在的缺陷 1、首页空项较多 病理诊断 医院感染 药物过敏 要求用红色笔书写药物名称 抢救次数、成功次数 手术与操作一栏，未填写或填写缺陷 随诊 缺科主任、副主任医师等签名。 危重病人的类型 呼吸心跳骤停 急性循环、呼吸、肝、肾功能衰竭 急性心肌梗死 各种原因休克 严重心率失常 各种原因所致的严重的大出血、大咯血 急性颅内感染 急性感染行高热 脑血管意外 脑水肿、脑疝 严重复合外伤 电击伤、淹溺 大面积烧伤 重度急性中毒 严重电解质紊乱及酸碱平衡失调 儿童各种危重症 其他 3、出院情况填写不正确 有些医生将采取过治疗措施的自动出院病人疗效填为“其他’,而将未治病人填为未愈。 正确为： 计划生育、正常分娩、骨折内固定装置取除、人工造口的维护、肿瘤术后放化疗、未治出院应选为”其他”。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 胃毕I式切除，胃功能受到严重损害，只计好转。 4、手术名称不规范 没有按照部位+术式+入路+器械(手法)+目的填写 (1)手术部位不清： 如只笼统写清创缝合术，没有具体的手术部位； （2）手术的术式不明：如胃大部切除术未写明是比毕氏I式还是II式手术； （3）未注明入路 ： 如前列腺切除术未写明是经会阴、尿道还是膀胱； （4）滥用剖腹探查术。 （5）漏填手术、操作名称： 如腹腔穿刺术，胃镜检查等。 （6）个别医生对手术切口及愈合类别不清楚：如全胆囊切除术II/甲错填写为I/甲，有些患者未拆线病人已自动出院，不应填写切口愈合等级，医师却填写“甲级愈合”。 胃大部分切除术 包括： 胃部分切除术伴食管胃吻合术 43.5 （近端胃切除术） 胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术 43.6 胃部分切除术伴胃空肠吻合术 43.7 胃部分切除术伴空肠移位术 43.81 外科手术切口分类 I类切口(清洁手术）手术野为人体无菌部位、局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 II类切口（清洁-污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄生菌群，手术时可能污染手术野引起感染，故此类手术需预防使用抗菌药物。 外科手术切口分类 III类切口（污染手术）：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属于预防应用范畴。 住院病案首页存在的缺陷 5、疾病名称、手术操作名称填写不完整或填写名称不规范 1）疾病性质描述不清 例如：膀胱移行性乳头状瘤 错误写法：膀胱肿瘤 2）将一个诊断分开填写 例如：胆囊结石伴慢性胆囊炎 k80.102 错误写法：胆囊炎、胆囊结石 3）疾病名称不完整 例如：急性前壁心肌梗死 I21.0 错误写法：急性心肌梗死 4）目的不明 例如：胃癌术后化疗