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护理书写规范---《病历书写规范》第2版解读 苏州大学附属第一医院 王洁 体温单 医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 护理文书 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中为诊疗患者而下达的医学指令 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟 是护士执行医嘱的依据 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 临时医嘱 姓名、科别、病区、床号、 住院号（或病案号） 楣栏 内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，医师应当即对据实补记医嘱 先处理临时医嘱再处理长期医嘱 先急后缓 执行者需在医嘱单上签全名 医嘱处理原则 医嘱单常见问题： 护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样 漏执行护士签名 护士签名字迹潦草 护士代签名 护理记录单 护理记录单 是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、特殊诊疗及监护的患者。 根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 页码 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，记录时间采用24小时制，具体到分钟。 记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化。并根据卫生行政主管部门要求备案。 填写事项 出入量记录 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 填写事项 （2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 （3）记录方法： 当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入总量由护土在7：00用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，末满24小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。 护理记录单 一般患者的护理记录：一般患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合，不需另行书写护理记录 患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱需要记录时，护士应当及时进行记录 护理记录使用范围： 1、病危患者 2、病重患者 3、急：有病情变化 （1）急诊病人 （2）生命体征不平稳，采取治疗或护理措施 （3）用药后出现不良反应 （4）情绪异常：有自杀倾向 护理记录使用范围： （5）主诉疼痛、胸闷、气急，病人发生呕血、呕吐、便血、便秘、腹泻等采取治疗或护理措施 （6）其他：病情随时有变化可能会造成患者生命危险或导致医疗纠纷的未包括范围 4、有医嘱 （1）多功能心电监护 （2）记24小时出入量 记录要求 1、以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复 2、正确使用护理评估工具，首次评估有问题，护理记录中需体现 3、描写要量化，有客观数据，如疼痛分级（统一使用 NRS评分）、腹痛、便血与呕血病人须有血压、脉搏记录 记录要求 4、特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管活性药物、低钾病人补氯化钾、输血、PICC置管等，药物记录要有浓度和剂量的描述 5、护理记录应当根据相应专科的护理常规书写，重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察 6、记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评价及叠加措施 记录要求 7、生命体征按实际测量时间记录 8、病历书写数字1-10用阿拉伯数字表示 9、各专科可结合本科特点，制定护理记录单使用范围、记录要求并至护理部备案 外科护理记录的重点 病情观察 护理措施 健康指导 执行医嘱 护理记录的重点 病情观察： 患者或家属主诉的患者不适感觉 观察、检查发现患者的病情变化 各种疾病的初期症状或合并症