病历书写规范与质控 XX医院培训.pptVIP

出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院前一天有病程记录 有上级医师同意出院记录 患者病情评估制度 在患者入院后第1~2天，治疗组做出“病情评估”， 病情恶化或效果不佳者及时评估， 内容包括：病情程度、病情发展、预后、诊治的效果和结果 出院前评估：病人现状、治疗效果、尚未解决的问题、今后注意事项 病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持 所有评估均记载于病程记录 诊疗计划 1~2天内在病情评估后制定诊疗计划 病情重新评估后，应制定相应的诊疗计划，并分析调整原因和背景 高级职称医师负责评价与核准并签字，在病程记录中体现 诊疗方案及时与患者沟通，出院时能做好出院指导（体现于病程记录和出院记录） 口头医嘱执行与记录 紧急抢救时应用 医生口头下达 护理人员完整复述，确认 双人核查后方可执行 及时补记于病历 合理检查 结果有分析 严格遵循各种检查项目的适应证，明确排除禁忌症 进行有创检查前，征得患者同意并签字认可（知情同意书） 检查结果及分析均有病历记录 临床危急值报告制度和流程 知晓本科室 “危急值”项目及内容 接获者做好核对、记录，填好“危急值登记本” 通知医师30分钟内进行处理，病程记录----6小时内完成，与医嘱对应 抗菌药物的使用 各级医师明确自己权限，按照权限合理用药，不要越级用药 特殊使用及联合使用抗菌药物，在专用登记本上做登记，做好分析并体现于病程记录 知情告知内容与记录 原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不 予配合，拒绝签则需在病程录中记录，并保留相应证据。 （1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。 （4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。 （6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。 （7）入院72小时内病情评估。 （8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）200元以上材料使用的知情告知。 （10）病重、病危通知。 （11）重危病人诊疗转运前。 （12）输血、手术备血前。 （13）其他知情同意。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术 、 特殊检查 、 特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括哪些？ 患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 手术记录 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录 手术记录中应明确记录是否送病理 手术离体组织送检率100% 对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录（在病程记录中体现） 及时填写和上报以下报告表，并在病历中有记录 住院时间超过30天的患者管理与评价报告表（医务处质控科） 非计划再入院患者报告表（医务处质控科） 非计划再手术患者报告表（医务处质控科） 医疗安全（不良）事件报告表（医务处质控科） 药品不良反应报告表（药学部） 患者出院指导与随访制度 对出院患者提供服药、营养、康复训练指导，包括在生活或工作中的注意事项等，在病程记录、出院记录、出院医嘱中体现 通过填好 “出院病人随访记录本”，建立与完善患者出院后的随访与指导流程，并落实 通过出院医嘱，为患者相应的社区医师提供治疗建议 运行病历实行网络实时监控 我院病历质量网上实时监控系统自2012年5月1日起正式实施， 即时完成运行病历的质量监控及评价，监控内容分六个方面。 1.完成时限监控：如入院记录在患者入院后24小时内完成、首次病程记录8小时内完成，危重患者查房记录每天记录一次、术前术后麻醉访视记录在手术前及手术后及时完成等； 2.责任人监控：如入院记