病历书写中需要注意的若干问题 - 宣城中心医院.pptVIP

病历书写中需要注意的若干问题;病历的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基本资料 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据 ? ;高质量的病历来源于高标准、严要求 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 ? ;张元南教授： 必须永远记住：病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看了准确无误、明了、舒服。 病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。 ——《协和人讲传统话医德》 ? ;首 页;出院录;入院录;体格检查;签名： 入院记录无记录医师签名扣1分 上级医师超过48小时审签扣1分 初步诊断无上级医师签名扣1分 入院录由具有执业资格的值班医师（或床位医师）在患者入院内24小时内完成，试用期住院医师书写，上级医师应审签，并且扣2分 ;首次病程录 由经治医师或值班医师书写，否则扣5分 首次病程录记录时间＜8小时，否则扣2分 要注明记录时间（时分），否则扣1分 要记录案例特点、初步诊断、诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗计划、治疗原则及处理措施。缺一项，扣2分 ;首次病程录中诊断、诊断依据 明确诊断的单独一种疾病，可以按照原来的模式写 两种以上疾病或诊断不明的要分别书写诊断依据 诊断不明的，如各种原因待查要详写鉴别诊断，进一步确诊方法及排除方法。 例1. 急性起病，发热咳嗽、流涕，血象不变。胸片正常，无其他既往史。明确诊断为上感 初步诊断：急性上呼吸道感染 诊断依据：①急性起病②流涕、发热、咳嗽③查 体温38.5℃，咽红，两肺呼吸音粗④血象不变，胸片正常，故可确诊位急性上呼吸道感染 诊疗计划：①内科常规护理，Ⅱ级护理②抗感染（抗病毒）③对症处理④密切观察病情变化 ;例2.若例1，除上感的急性病史外，还有高血压病史，或糖尿病病史，或其他病史，则要分别诊断 初步诊断：（1）急性上呼吸道感染 （2）高血压病 （3）糖尿病Ⅱ型 （4）慢性胆囊炎、胆石病 诊断依据： 1.急性上呼吸道感染： ①急性起病②流涕、发热、咳嗽③ 体温38.5℃，两肺呼吸音粗，无罗音④血象不变，胸片正常 2.高血压病： ①血压增高3年，不规则服药②入院查体血压160/90mmhg可诊断，但需进一步行肝、肾、心等脏器功能检查，了解有无脏器损害，指导疾病的分期及治疗措施;3.糖尿病Ⅱ型：①多饮多尿两年，一直服D860降糖药；②目前查血糖xxmmol/L,可确诊，需进一步检查空腹血糖及餐后血糖，并行肝、肾、心脏、眼底等检查，以指导治疗。 4、慢性胆囊炎、胆石症：①有慢性右上腹隐痛病史三年，B超提示慢性胆囊炎、胆石症，不规则服药；②腹痛，右上腹压之不适；③需再行肝胆B超检查，了解胆囊情况。 诊疗计划 （1）内科护理常规，Ⅱ级护理。 （2）抗感染（抗病毒） （3）对症处理（降血压、降血糖） （4）行进一步检查，肝、肾功能（大生化）、心电图、肝胆B超，空腹及餐后血糖检查，眼底。 （5）动态观察病情变化。;病程记录 （内科系统、外科非手术病人） 48小时内要有主治医师以上查房记录。 一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。 更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因。 会诊前后要有病程记录。;化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。 病情稳定者至少每3天记一次病情，稳定的慢性病患者每5天记一次。 入院第二天，管床医师要书写一次病程记录（首次病程录非管床医师书写者）。 出院当天要有一次详细的总结性的病程记录。 住院7天或以上者要有科主任查房记录。;外科手术病人病程记录 入院次日要有管床医师书写的病程记录。 术前要有主治医师以上查房记录，要分析手术适应症，禁忌症、术中术后的注意事项，术前检查、谈话等。 术前记录、术后记录（手术者或一助书写但术者要审签）。 术后要连续记录三天，重点描述生命体征，切口情况，引流情况，功能恢复情况及出现的一系列问题，解决方法。 更改医嘱（包括护理级别、饮食及停各种引流管等）均要有病程记录。 住院一周以上要有科主任查房记录。 出院当天要有详细的总结性的病程记录。;关于手术方面的记录 术前小结要有上级医师签名。 手术记录应由主刀书写，一助书写的主刀要审签。