麻 醉3.pptVIP

1 本次2学时课程的重点 1.了解局麻药的药理特点，掌握局麻药不良反应的临床表现及预防、治疗，熟悉常用局麻药的成人一次限量。 2. 熟悉常用局麻方法及其适应证和实施要领。 3.熟悉椎管内麻醉的适应证、禁忌证。掌握椎管内麻醉并发症的预防防和处理。了解腰麻穿刺术及硬膜外穿刺术的操作要领。 2 第四节 局部麻醉 用局部麻醉药（以下简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经所支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 临床上，局麻常指表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。 3 一、局麻药的药理 （一）化学结构和分类 酯类：中间链为酯链，普鲁卡因，地卡因 酰胺类：中间链为酰胺链，利多卡因，布比卡因，罗哌卡因 4 一、局麻药的药理 （二）理化性质和麻醉性能 1，离解常数 pKa：决定起效时间和弥散性能 pH = pKa 时 非离子部分 = 离子部分 pH pKa 时 非离子部分 离子部分 亲脂性 亲水性 决定到达神经细胞膜的能力 5 一、局麻药的药理 （二）理化性质和麻醉性能 2，脂溶性：决定局麻药的效能，脂溶性越高效能越强。 地卡因，布比卡因 罗哌卡因 利多卡因 普鲁卡因 3，蛋白结合率：决定作用时间的长短，结合率越高，作用时间越长。 7 （四）局麻药的毒性反应 局麻药吸收入血液后，当血药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可致死。其程度与血药浓度有直接关系。 8 原因： 一次用量超过病人的耐量； 意外注入血管内； 注药部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药药液内未加肾上腺素； 病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低用小量局麻药即出现毒性反应症状者，称为高敏反应(hypersusceptibility)。 9 10 表现： 中枢神经系统： 轻度毒性反应时，病人常出现眩晕、多语、嗜睡、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状。 继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤，这常是惊厥的前驱症状。 临床可表现为兴奋现象，如惊厥，抽搐，血压升高、心率增快等 在进一步，中枢神经系统全面抑制 11 表现： 心血管系统： 心肌收缩力 传导系统 周围血管平滑肌 被抑制 心率缓慢 血压下降 进一步 周围血管广泛扩张 房室传导阻滞 心搏骤停 12 预防和治疗 预防 一次用药量不应超过限量 注药前应回吸无血液 根据具体情况或用药部位酌减剂量 药液内加入适量肾上腺素（1:20万，50ug%） 术前用药：地西泮，巴比妥类药 13 预防和治疗 治疗： 停用局麻药，吸入氧气 静注地西泮0.1mg/kg，有预防和控制抽搐作用 出现抽搐或惊厥，一般主张静注硫喷妥钠1～2mg/kg 惊厥反复发作者也可静注琥珀胆碱1mg/kg 后，行气管内插管及人工呼吸 出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺维持血压，心率缓慢则静注阿托品 呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏 14 二、局麻方法与适应症 （一）表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉。 常用药物：眼：0.5%～1%丁卡因 鼻、咽喉、气管、尿道等处：1%～2% 丁卡因或2%～4%利多卡因 皮肤：局麻药膏（国外） 15 二、局麻方法与适应症 （二）局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末捎而达到麻醉作用，称局部浸润麻醉。 常用药物：0.5％普鲁卡因或0.25％～0.5％利多卡因 注意事项：①要有一定容积，在组织内形成张力；②需降低药液浓度；③每次注药前都要回抽，以免误注入血管内；④实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药；⑤药液中含肾上腺素浓度1：20 万～40 万（即2.5～5μg/ml）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。 16 二、局麻方法与适应症 （三）区域阻滞麻醉：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维， 称区域阻滞。 优点：①可避免刺入肿瘤组织；②不致因局部浸润药液后使一些小的肿块特别是小的乳房肿块不易被们及，而使手术难度增加；③不会因注药而使手术区的局部解剖难于辨认。 17 二、局麻方法与适应症 （四）神经阻滞麻醉：作用于神经丛/神经干 臂丛神经阻滞：用于上肢手术 颈神经丛阻滞：用于颈部手术，锁骨手术 肋间神经阻滞：肋间神经相应的支配区域的手术 指（或趾）神经阻滞：指（或趾）手术 18 19 20 21 22 第五节 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻）， 硬膜外阻滞， 腰麻-硬膜外腔联合阻滞（combined spinal-epidural block，CSE）， 椎管内麻醉 23 一、椎管内麻醉的解剖基础 （一）脊柱和椎管 （二）韧带 （三）