意识障碍的诊断思路课件.ppt

 3. 特殊类型意识障碍 （3）植物状态 4 意识障碍的鉴别诊断 4 意识障碍的鉴别诊断 4 意识障碍的鉴别诊断 （3）癔病性不反应状态 4 意识障碍的鉴别诊断 （4）意志缺乏症 昏迷患者神经系统检查 病理反射：提示锥体束损害 巴彬斯基征 昏迷患者神经系统检查 巴彬斯基等位征 诊断检查思路 按有无局早定位症状、有无脑膜刺激征分三类 一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征 二、有局早定位症状、无脑膜刺激征 三、有脑膜刺激征 一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征 （一）根据既往病史 慢性肝病-----肝昏迷、电解质紊乱 肾脏疾病-----尿毒症、电解质紊乱 心脏疾病-----心率失常、心梗、奥史综合征 糖尿病-----酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷 慢性肺部疾病----肺性脑病 内分泌疾病---甲减（粘液水肿昏迷）、甲亢危象、肾上腺危象 毒物接触----各种中毒 一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征 （二）血压改变 低血压：休克、心梗、高渗性昏迷、低血糖、中毒等 高血压：高血压脑病、颅内压增高（脑水肿等） 一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征 （三）血糖异常 血糖降低：低血糖昏迷、粘液水肿昏迷等 血糖增高：酮症酸中毒、高渗性昏迷 一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征 （四）酸碱失衡 代谢性酸中毒（PH7.30 ,PCO235） 呼吸性酸中毒（ PH7.35, PCO245 ） 代谢性碱中毒（PH7.45 ，45PCO255） 呼吸性碱中毒（ PH7.45, PCO2 30 ） 低钠血症 二、有局早定位症状、无脑膜刺激征 （一）外伤性昏迷 脑挫伤：持续昏迷，CT低密度水肿、散在出血点 硬膜外血肿：短暂昏迷—清醒—昏迷，CT颅骨内板下梭形高密度影 硬膜下血肿：持续昏迷或数日后昏迷，CT硬膜下新月形或半月形高密度影 硬膜下出血 硬膜外出血 二、有局早定位症状、无脑膜刺激征 （二）非外伤性昏迷 1、急性起病 脑出血：CT可见高密度出血影 脑梗塞： CT可见低密度病灶，或无明显病灶 2、亚急性起病 脑炎、脑脓肿 3、慢性起病 脑肿瘤 三、有脑膜刺激征 （一）脑膜刺激征阳性伴血性脑脊液 1、不伴局灶定位症状 自发性蛛网膜下腔出血 原发性脑室出血 2、伴局灶定位症状 脑出血并蛛网膜下腔积血 脑外伤继发蛛网膜下腔出血 脑室出血 蛛网膜下腔出血 脑出血破入脑室 三、有脑膜刺激征 （二）脑膜刺激征阳性不伴血性脑脊液 各种脑膜炎及脑膜脑炎 注 意： 意识障碍提示病情极度危重 临床遇见此类病人切不可大意 及时检查、处理，及时报告科主任及请上级医师查房、会诊 密切观察病情变化，做好记录 及时向家属告知病情，进行沟通，并下危重通知书 * * 意识障碍(Disorders of Consciousness) 指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身周围环境感知理解能力 可通过语言\躯体运动行为表达出来 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变 意识(Consciousness)--概念 1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system) 2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构) 维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)--概念 以意识水平改变为主的意识障碍 (1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma) 最轻的意识障碍 患者处于睡眠状态，可被唤醒 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，能正确回答 停止刺激后很快再入睡 (1) 嗜睡 (somnolence) 以意识水平改变为主的意识障碍 较深的睡眠状态，不易被唤醒 强烈刺激（压框、摇动身体）可唤醒，很快又入睡 答话含糊或答非所问， (2) 昏睡 (stupor) 以意识水平改变为主的意识障碍 (3) 昏迷 (coma) 严重的意识障碍 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 分为浅\中\深昏迷 以意识水平改变为主的意识障碍 意识障碍的分级及鉴别要点 显著变化 ? ? ? ? ? 深昏迷 轻度变化 迟钝 ? 很少 ? 重刺激可有 中昏迷 无变化 + + 可有 ? + 浅昏迷 昏迷(coma) 稳定 + + + （+，大声呼唤） （+，迟钝） 昏睡(stupor) 稳定 + + + （+，呼唤） （+，明显） 嗜睡(somnolence) 生命体征 对光反射 腱反射 无意识自发动作 唤醒反应 对疼痛反应 分级 以意识水平改变为主的意识障碍 注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏