11张国刚--难治性高血压的诊疗思路618.pptVIP

肾血管疾病 30岁以下或55岁以上突然发生的高血压 3 级高血压 ACE抑制剂诱发氮质血症 腹部血管杂音，尤其在舒张期 连续性上腹部杂音 50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉） 单侧小肾脏 嗜铬细胞瘤 间断性症状发作 头痛、心悸、苍白、出汗 血压非常的不稳定 3 级高血压 精神刺激或药物使血压升高 肾脏上部或中腹部包块 肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应差 柯兴综合症 躯干肥胖、满月脸、多毛症 典型紫色皮肤、细纹 肌肉无力、疲乏 糖类不能耐受 闭经、性欲丧失 自发性骨折 主动脉缩窄 下肢脉搏减弱 两上肢和下肢血压不对称 收缩期杂音 肋间动脉连续性杂音 胸部X线三征 原因5：其他因素 过量酒精摄入：可逆性高血压最普通的原因，每天饮酒精量应限制在30ml以内 吸烟：引起短暂血压升高，高血压吸烟患者对β-阻滞剂的降压作用减弱 肥胖和高脂血症：减弱抗高血压药物的作用，可能是促进难治性高血压的因素 胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：高血压、肥胖、高脂血症、2型糖尿病患者常表现为胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力 睡眠呼吸暂停综合症 难治性高血压评价和处理程序 难治性高血压评估 常规检查： 尿常规 血糖、血脂（TC、HDL-C、TG） 血钾、肌酐、尿酸 ECG、眼底检查 增加了IMT，及微量蛋白尿，取消了视网膜动脉狭窄（50岁以上太常见） ssffesfs ssffesfs ssffesfs 强调服药时间 ssffesfs ssffesfs Ocean试验 ssffesfs ssffesfs 化验室6.4 ssffesfs ssffesfs ssffesfs 湘雅医院心血管内科 张国刚 难治性高血压病的诊疗思路 Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223 高血压患病人数 高血压患病人数 (百万) 市场经济 体制国家 前社会主 义经济国家 印度 拉美及 加勒比海地区 中东/伊斯兰 国家 中国 亚洲其他地区 及岛屿国家 非洲撒 哈拉地区 男性 女性 98.5 83.1 2000 2025 151.7 147.5 抗高血压治疗随机试验结果 -50 -40 -30 -20 -10 0 心衰 脑卒中 冠心病 Risk reduction (%) Moser Herbert J Am Coll Cardiol 1996 Collins R et al Lancet 1990 血管性死亡 -52% -38% -16% -21% 一致认为： 中国高血压联盟 2005年《中国高血压防治指南》 欧洲心脏病学会 2007年《ESC高血压防治指南》 降压达标是减少心脑血管事件的关键！ 中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料) Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273 百分比 (%) 北部地区 南部地区 农村 城市 (a) (b) 50.2 31.5 7.9 46.5 33.2 10.7 52.5 36.8 10.0 44.7 27.4 8.0 治疗率 知晓率 控制率 知晓率 治疗率 控制率 难治性高血压的流行病学调查 ALLHAT研究：所有入选者中（？例） 34%的患者经过2种降压药物的治疗,血压仍控制不理想; 约有27%的患者通过3种有效药物治疗,血压仍未能控制在140/90mmHg以下; 大约有8%的患者接受4种或4种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压; 最终估计在所有入选者中大约有15%的患者可以归类于难治性高血压（J Chin Hypertens,2002,4:393-404） CONVINCE研究：入选者都在55岁以上，同时合并至少一种心血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪3种药物联合治疗 只有67%的入选者能够达到满意的血压控制率 大约有18%的患者通过3种或3种以上的抗高血压药物治疗,血压仍未能降至正常范围 （JAMA,2003,289,2073-2082） VALUE试验： 入选者为50岁以上高血压人群,合并有多种心血管危险因素,以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择 最终的结果表明约15%的患者接受3种或3种以上的降压药物治疗,血压仍控制不满意。 （Am J Hypertens,2003,16:544-548） 难治性高血压 定义： 在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。（中国高血压防治指南2005年修订版） 我国难治性高血压发病率为3-29%（尚无大规模临床研究） 难治性高血压的原因 血管重塑及靶器官损害 假顽固性（诊所高血压；假性高血压） 药物有关的因