外伤性硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿过程的探讨.docVIP

精品论文 参考文献 外伤性硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿过程的探讨 王亚东 (黑龙江省农垦北安分局中心医院外科 164095) 【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)04-0157-01 【摘要】 目的 探讨外伤性硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿的机理。方法 报告6例由外伤性硬膜下积液演变成的慢性硬膜下血肿患者的临床表现、演变过程。结果 6例均有明确头部外伤史，头部外伤后至硬膜下积液形成的时间2～4周以上，硬膜下积液至形成慢性硬膜下血肿的时间自4周～3月，血肿位于单侧额颞4例，双侧额颞2例。临床表现较轻，血肿形成后有明显头痛轻度偏瘫等，手术5例均痊愈。结论 硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿的发生机理可能为积液使蛛网膜受撕拉而出血或积液不断扩大导致桥静脉撕裂出血。 【关键词】 头部外伤 硬膜下积液 慢性硬膜下血肿 外伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿(CSDH)的关系国内报道较少，其发生机理意见不一。现将我科自2000年12月-2003年8月问收治的6例由头部外伤后硬膜下积液演变成CS- DH的病例报告如下，并对其形成机理作一探讨。 1 临床资料 1.1一般资料 男5例，女1例，年龄24～78岁，平均年龄56.5岁。6例均有明显头部外伤，其中车祸伤4例，跌伤2例，原发伤为脑震荡3例，脑内小血肿1例，头皮血肿或挫伤2例。受伤后即行头颅CT检查。当时均未见硬膜下积液而在伤后不同时期发现积液并动态CT随访至CSDH时形成。其中位于双侧额颞部2例，单侧额颞4例。 1.2硬膜下积液演变成CSDH的过程 本组头部外伤后形成硬膜下积液的时间：伤后lt;2周3例；2～4周2例；gt;4周1例。首次发现积液至诊断CSDH的时间：4周1例：1～3月4例；gt;3月1例，其中2例首次诊断为硬膜下积液后因症状明显，行钻孔引流术(术中可见为脑脊液样液体)，术后2d拔除引流管后CT复查，提示积液仍未完全消失，分别于术后4周及6周复查CT，发现原积液处演变成高密度影，范围又有扩大，并可见包膜形成，诊断CSDH，再次行硬膜下血肿钻孔引流，术中见硬膜下陈旧性酱油样血肿液。 另外4例在CT扫描首次发现硬膜下积液时，其CT值与脑室内脑脊液一致，因无明显颅高压征及神经体征，来行手术，但隔2～3周行头颅CT随访，发现原积液处密度逐次增高，最后出现高密度影及包膜强化，诊断CSDH，其中3例头痛等症状明显，行钻孔引流，术中均证实为陈旧性血肿液，另外1例症状轻微，拒绝手术，尚在随访中。 1.3临床表现 6例病人原外伤症状均较轻，除1例脑内小血肿头痛较剧，意识淡漠外，其余病人神志均清，头痛轻微。硬膜下积液开成后，2例表现为头痛，腰穿压力gt;2.5kPa，其余4例无明显颅高压症状及神经定位体征，演变成CSDH后感头痛明显3例，步态不稳1例，轻偏瘫1例，无明显症状1例，手术病人均治愈出院。 2 讨论 CSDH的病因和发生机理，一直是许多神经外科医师研究和争论的问题，但至今仍无非常统一的意见。早年Gardrer提出渗透压理论，后来Zolhnger以半爱膜学说加以补充。他们认为急性期的脑外伤导致硬膜下少量积血或血肿，以后血肿形成包膜，其内的血肿分解液化成高渗性液体，将组织液脑脊液包膜吸收或经血管壁渗透入膜内，其内的高渗透压使血肿不断扩大。但扣为Weir等证明血肿液与静脉血、脑脊液间的渗透压无明显不同，认为血肿的增大与渗透压无关，而提出CSDH的形成是由于新生膜增生的毛细血管不断出血所致。国内有学者[1]认为由于血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统的过度活化是形成CSDH的原因。虽然CSDH的发生和发展众说纷纭，但有一点是大家公认的即其形成与头部外伤有关，且较多认为病人在急性期都可能有一个硬膜下少量出血或血肿的过程，但由于原发伤过于轻微或不能追忆原发损伤，病人极少就诊。故伤后早期的颅内情况就无从检查和观察，更缺乏伤后完整的CT随访资料，而难以得出肯定结论。 随着CT检查的普及应用，轻微脑损伤的CT检查率得以提高，故经常发现一些脑损伤并不严重但出现硬膜下积液的情况。其演变成CSDH的机理是否可能与以下因素有关：(1)积液使蛛网膜受撕拉出血。硬膜下积液形成后由于蛛网膜破裂口活瓣样作用或由于脑搏动性作用或由于渗透压增高使积液不断增加，范围扩大，使蛛网膜与硬脑膜的分离加剧，从而撕裂蛛网膜颗粒所突入的静脉陷窝壁引起出血。由于积液腔隙形成，压迫止血作用消失，血液即可渗入积液腔内，受血液的刺激，硬膜下胶原纤维增生，血肿包膜形成，新生膜上毛细血管可不断破裂出血，或被撕裂的蛛网膜颗粒持续少量的出血导致