联户扶贫工作队入户调查问卷.docVIP

户主姓名： 问卷编码： 各位村民朋友： 您好！感谢您认真协助完成这份问卷！本调查问卷的目的是深入了解整村及各户家庭基本情况，仅供扶贫调研参考，不作为对任何个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受、想法在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字数据。 谢谢！ XXXXXXXX联户扶贫工作队 入户调查问卷 调查地点： 街道 村 组 调查时间：2017年4月 日 一、基本信息 1.户主姓名： 家庭人口数： 具体分类：劳动人口： 老年人口（60周岁以上）： 长期病患人口： 学龄人口： 其他： 2.性别：男□ 女□ 民族： 您的年龄： 20岁以下□ 20-44岁□ 45-60岁□ 60岁以上□ 您的文化程度： 不识字或识字很少□ 小学□ 初中□ 高中/职高/中专□ 大专/本科□ 硕士及以上□ 您的政治面貌是：党员□ 非党□ 您的社会关系：（兄弟姐妹） 有□ 无□ 如果“有”，是否有居住在城镇地区的 有□ 无□ 从事哪些行业 您了解和掌握信息途径： 电视□ 报纸杂志□ 广播□ 电脑网络□ 亲戚、朋友或邻居□ 集镇市场贩销人员□ 合作团体或协会□ 政府传达□ 都没有□ 是否属于“八类”家庭： 建档立卡贫苦户□ 帮扶重点户□ 低保户□ 五保户□ 残疾人户□ 孤寡老人户□ 留守儿童户□ 特殊困难户□ 家庭经济状况 1.主要经济来源： ①种植面积： 亩 种植作物是： 年纯收入： 元 ②林地面积： 亩 林业作物是： 年纯收入： 元 ③养殖种类： 养殖规模： 只（头、个） 年纯收入： 元 ④在外打工：有□ 无□ 打工地点： 本区□ 本市□ 本省□ 外省□ 已打工时间：不足1年□ 1-3年□ 3年以上□ 劳动技能：有□ 无□ 您打工的年收入： 元 ⑤其他经营： 年纯收入： 元 ⑥家庭年纯收入合计： 元 人均年纯收入： 元 经济条件及财产状况 ①住房类型：砖混□ 砖木□ 土坯□ 板房□ 棚架□ 其他□ 是否属于危房： 是□ 否□ ②交通工具：自行车□ 电动车□ 摩托车□ 汽车□ 其他 ③生活设施：手机□ 电视机□ 冰箱□ 洗衣机□ 空调□ 电脑（宽带）□ 其他 ④生产设备、机具：拖拉机□ 三轮车□ 其他 ⑤日常生活用水：自来水□ 机井水□ 自打井水□ 其他 ⑥享受帮扶、资助情况： ⑦家庭口粮是否够吃： 够吃□ 基本够吃□ 不够吃□ ⑧享受政策情况：最低生活保障□ 新型农村社会养老保险□ 医疗救助□ 新型农村合作医疗□ 农村“五保”政策□ 其他 消费支出 ①上年度您家庭的总支出为 元。 ②上年度家庭生活总支出是 元。其中，饮食方面的支出约为 元； 子女教育方面的支出为 元；医疗方面的支出 元。 ③生产方面的支出是 元。主要用途 ④其他方面支出情况： 个人评价及意见建议 1.导致您的家庭不富裕的主要原因： 除农业以外没有其他收入来源□ 家庭成员患重病或残疾□