冠心病介入治疗及其进展.docVIP

精品论文 参考文献 冠心病介入治疗及其进展 郭城 刘永梅（包头市中心医院放射科 内蒙古包头 014040） 【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)17-0112-02 自1977年德国医Gruentzig成功地完成了世界上第1例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),冠心病介入治疗已有32年历史[1]。冠心病的临床治疗主要包括三种治疗方案:药物治疗、介入治疗（PCI ）和心外科搭桥手术。药物治疗是最基本的治疗，任何病人一旦确诊，药物治疗要终身维持。但当药物治疗欠佳或无效时应尽早做冠脉造影，对冠状动脉病变作出详细的评价，然后根据病人冠状动脉病变情况,结合病人的经济状况决定是否选择介入治疗或搭桥手术.介入治疗创伤小、恢复快，能迅速解决冠状动脉狭窄， 改善生活质量， 缺点是花费大、部分病人不适合做介人治疗、部分病人会出现扩开的血管再狭窄。搭桥手术效果可靠，但开胸手术创伤 较大、恢复时问较长。 冠心病介入治疗是指不通过外科开胸手术， 不需要全身麻醉， 通过外周动脉穿刺( 一般为股动脉或桡动脉) ，在X线引导下从腔内开通狭窄的冠状动脉。介入治疗时病人是清醒的，局部麻醉下穿刺动脉成功后送人心导管。介入治疗较手术治疗疗效可靠、迅速、直接，风险较搭桥术明显减少，术后2-4d可恢复一般的日常生活。因此在西方发达国家，在冠心病的三种主要治疗中目前接受介入治疗的患者比例占首位[2].介入治疗适合绝大多数冠心病患者，包括老龄、高危患者、心功能不全及部分复杂、多支冠状动脉病变的患者。然而，冠心病介人治疗最大的问题是目前无法克服的再狭窄,这也是目前冠心病介入治疗领域一项重要研究课题。 目前，冠心病介入治疗中最常用、最基本的有:(1)经皮腔内冠状动脉成型术(PTCA)， 是通过穿刺皮肤将导管插入血管内，使用特制的球囊导管到达狭窄的冠状动脉，通过加压扩张球囊,使狭窄打开；(2) 冠状动脉内支架植入术,是在PTCA球囊扩张的基础上在狭窄的部位植入支架，目前，80％-90％的病变需要植入支架[3]。 PTCA的主要问题是对某些病变如严重钙化性病变、显著偏心性和弥漫性狭窄及其冠状动脉开口、分叉部位病变效果不好。研究显示这主要与球囊扩张后早期血管弹性回缩、晚期血管重塑或内膜过度增生有关。 1987年 S i g w a r t 首先将冠状动脉支架植入术应用于临床，是冠心病治疗的第二个里程碑，在首次介入治疗时植入支架可显著降低再狭窄发生率。冠状动脉开口及分叉部位病变应用单纯PTCA的效果差，是介人治疗的难点,原因是开口部弹力纤维多,容易发生弹性回缩，且往往伴有钙化，球囊不易扩张；分叉部病变由于斑块的移动和弹性回缩，出现并发症和长期预后欠佳。支架植入术的应用很大程度上弥补了单纯PTCA的不足。 溶栓治疗有其局限性,PTCA也可以做为急性心肌梗死治疗的一种替代疗法,荟萃分析表明：与溶栓疗法相比，P TCA减少死亡率、再次梗死和脑卒中的发生率。近年来，冠状动脉支架植入术应用日趋广泛。当然，支架同样没有完全解决再狭窄的问题，针对支架内再狭窄，已试用各种治疗技术，但效果均不理想，应以预防为上策。研究人员开始寻找能够防止内膜过度增生的药物，并试图将其带在支架上，以真正达到预防再狭窄的目的，雷帕霉素涂层支架是目前最有希望的产品。前瞻性研究显示，雷帕霉素涂层支架再狭窄率显著低于BMS[4]。 DES的研究和应用，在解决介入治疗再狭窄方面获得了令人信服的证据，但对其安全性的观察和研究一直在开展。非心脏死亡增多的原因尚不清楚，可能包括：(1) 涂层药物降低了人体免疫机制；(2) 承载药物的载体可能促发或者加重炎症过程。对DES重新评估，一是需要更长的时间观察 ，二是需要有关对心肌梗死、心脏性死亡和总死亡率等预后终点的评价。对已经接受DES的患者，尽可能延长联合使用阿司匹林和氯吡格雷的时间，从目前 9—1 2个月延长到2年，同时注意出血的风险。 2006年世界心脏病学术大会和欧洲心脏病学术大会对DES的安全性进行了评价，长期随访结果表明，与BMS比较DES不但没有降低总死亡率和心肌梗死的预后终点，反而有增加这些预后终点的趋势，并且随访时间越长，这种危险增加越明显。同样需指出，非心脏死亡主要由癌症所致。该次大会也对介入治疗的方向作出了规范性指南，指出:急性心肌梗死、高危不稳定型心绞痛和药物不能控制的顽固心绞痛患者，介人治疗有明确的获益，地位确定；而对稳定型心绞痛患者死亡率和心肌梗死的预防介入治疗无任何作用。适PCI者，对于直径ge;3 mm的大血管病变，应使用廉价BMS ，对于糖尿