护理评估单及病历书写1 参考.docVIP

姓名 王军(或李丽婴) 性别 男 科别 新生儿 床号 20 住院病历号 345346 入院日期 2015-9-5 日期 / 时间 体 温 心 率 呼 吸 氧饱 和度 血 糖 箱 温 面 色 哭 声 反 应 吸 吮 脐 部 臀 部 皮 肤 经 皮 胆 红 素 mg/dl 光 疗 氧疗 呼吸支持 入量 出量 病情观察、 护理措施及效果 签名 方 式 流量 L/分 呼 吸 机 模 式 插 管 深 度 cm FiO2% 饮食 排泄 方式/ 种类 量 ml 大 便 小 便 11：00 37 140 42 96 黄染 响亮 好 有力 清洁 15 兰光 配方奶 30 1 1 女，3天，因高胆红素血症入科。予兰光照射12小时 刘莉 14：00 36.8 132 45 97 母乳 30 1 1 光疗在继续 刘莉 17：00 38．5 150 48 95 母乳 30 1 1 暂停光疗 王芳 17：30 37.5 140 45 98 继续光疗 王芳 20：00 37.2 146 46 98 母乳 30 0 1 王芳 23：00 37 144 42 98 完整 配方奶 30 1 1 停光疗， 王芳 第 页 表16新生儿患儿入院护理评估参考内容 新生儿患儿入院护理评估参考内容 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 一、一般资料 家长姓名： 病史陈述者(与患者关系)： 联系电话： 入院时间： 年 月 日 时 分 收集资料时间： 入院诊断： 娩出方式：□顺产 □助产 □剖宫产 □其他 喂养方式：□母乳 □配方奶 □混合喂养 新生儿个人史：第 胎□顺产 □难产：□足月；□早产（）周；□过期（）周；□双胎 二、健康评估 体检：体温 ℃ 脉搏____ 次/分 呼吸 次/分 体重_____ 千克 头围 cm 身长 cm 意识状态：□觉醒 □激惹 □嗜睡 □迟钝 □昏睡 □昏迷 哭声：□正常 □尖叫 □呻吟 □微弱 □不哭 肢体活动：□正常 □抽搐 □其他 肌张力：□正常 □高 □底 反射活动：拥抱：□存在 □无；觅食：□存在 □无；吸吮：□存在 □无； 吞咽：□存在 □无；握持：□存在 □无 面色：□正常 □潮红 □灰暗 □苍白 □黄染 □紫绀 □其他 口腔黏膜：□正常 □破溃 □鹅口疮 皮肤：□正常 □潮红 □干燥 □苍白 □黄染 □水肿 □出血点 □皮疹 □皮损 □其他 呼吸：□正常 □稍促 □困难 □不规则 □其他 首次大便：□已排 □未排 消化系统：□正常 □胎粪 □腹胀 □呕吐 □便秘 □便血 脐带：□未落 □已落 脐周：□干燥 □红肿 □其他 三、专科情况 。 评估护士： 评估时间：____ 年 月 日_ _时_