2013年脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评价表研究型.docVIP

附件8 2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（研究型） （适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查） 现场调查纸质版 一、档案信息 1.1基本信息 医疗机构名称： 建档日期：□□□□年□□月□□日 社区：□城市 □农村 筛查员: （联系电话： ） 质控员: （联系电话： ） 1.2人口学信息 姓名： 性别：□男 □女 民族： 族 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他 受教育程度：□小学及以下 □初中 □中专/高中 □大专/大本 □硕士及以上 职业（退休前职业）：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述 个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）： □500元以下 □500-1000元 □1001-3000元 □3001-5000 □5001-10000元 □10000元以上 □不详 主要医疗付费方式： □城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他 1.3通讯及联系方式 户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：□□□□□□□ 现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：□□□□□□□ 电话：□□□-□□□□□□□□ 手机：□□□□□□□□□□□ 电子邮箱（可选项）： 主要联系人姓名: 与本人关系：□父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他 联系人电话： 二、初筛信息(为所有筛查对象必填) 1 高血压病（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药）：□有 □无 确诊年数：□半年以内 □1年左右（6-12月） □大约□□□□年（按整数计） 现测血压（□左侧 □右侧）：收缩压SBP □□□(mmHg) / 舒张压DBP □□□(mmHg) 是否服用降压药： □有 □无 2 血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L) ： □有 □无 □未知 确诊年数：□半年以内 □1年左右（6-12月） □大约□□□□年（按整数计） 异常类型(可多选)： □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高 □高密度脂蛋白胆固醇低 是否服用降脂药： □有 □无 3 糖尿病：□有 □无 确诊年数：□半年以内 □1年左右（6-12月） □大约□□□□年（按整数计） 是否服用降糖药： □有 □无 4 心房颤动（房颤）：□有 □无 5 吸烟史： □有 □无 若正在吸烟，吸烟史□□年（按整数计）， 平均吸烟____支/天 若已戒烟，戒烟史□□年（按整数计），曾经吸烟□□年，平均吸烟____支/天 6 明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）： □是 □否 身高: □□□cm 体重:□□□.□ kg BMI: □□.□ kg/m2 （BMI=体重/ 7 运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3次/周且30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：□是 □否 8 脑卒中家族史 □有 □无 Ⅰ 既往脑卒中： □有 □无 缺血性发作次数： □1次 □2次 □≥3次 首次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日 末次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日 出血性发作次数： □1次 □2次 □≥3次 首次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日 末次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日 是否有卒中家族史：□有 □无 与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属 Ⅱ 既往短暂性脑缺血发作（TIA） □有 □无 既往TIA发作次数： □1次 □2次 □≥3次