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指南导读] 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 2012年08月29日 ? 指南导读, 进展交流 ? 评论数 6 The ARDS Definifition Task Force, JAMA, June 20, 2012 - Vol 307, No. 23 推荐及翻译：杜斌 （北京协和医院） Acute Respiratory Distress SyndromeThe Berlin Definition 1967年以来，曾先后提出多种ARDS诊断标准，造成了临床和流行病学研究的困难。直至1994年，欧美共识会议（AECC）发表了有关ALI/ARDS的定义与诊断标准，将ALI/ARDS定义为多种病因引起的急性呼吸功能衰竭综合征，其病理生理特点为非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺实质实变。ALI是这一临床综合征的早期阶段，低氧血症程度较轻，而ARDS则是ALI较为严重的阶段（表1）。 表1? 1992年欧美共识会议有关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损伤（ALI）的诊断标准 急性肺损伤（ALI） 病程 急性发病 氧合 PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg（无论PEEP大小） 胸片 正位胸片显示双肺侵润影 肺动脉嵌压 ≤18 mmHg，或没有左房压升高的临床表现 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 除氧合指标外，其余标准同ALI 氧合 PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg （无论PEEP大小） PEEP：呼气末正压 AECC的定义与诊断标准广泛应用于临床实践与研究以后，极大促进了ALI/ARDS流行病学及临床研究，加深了人们对于这一临床综合征的认识，从而改进了ARDS的治疗。但是，多年来的研究也显示出AECC的诊断标准存在着很多问题（表2）。因此，经过了为时一年半的讨论，由欧洲危重病医学会（ESICM）与美国胸科学会(ATS)组成的委员会于2012年发表了ARDS的柏林定义（表3）。根据柏林定义，ARDS是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理死腔增加，肺顺应性降低。ARDS急性期的病理学特征包括弥漫性肺泡损伤（即水肿，炎症，透明膜或出血）。 表2? AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案 AECC定义 AECC局限性 柏林定义的解决方案 时机 急性起病 没有针对急性的定义 说明了急性起病的时间窗 ALI 所有患者PaO2/FiO2? ≤ 300 mmHg PaO2/FiO2? 201-300的患者可以导致ALI/ARDS 分类错误 根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含的3个亚组取消了ALI的概念 氧合 PaO2/FiO2? ≤ 300 mmHg （无论PEEP） 不同的PEEP和（或）FiO2对PaO2/FiO2 比值的影响不一致 各个亚组中加入了有关最小PEEP的内容在重度ARDS组，FiO2的作用不甚重要 胸片 前后位胸片显示双侧浸润影 不同医生对胸片的解读一致性很差 明确了胸片的标准 ????????????????????????????? 建立了胸片的临床实例 PAWP PAWP? ≤ 18 mmHg，或没有左房压升高的临床证据 PAWP高与ARDS可以并存不同医生对于PAWP及左房压升高的评估一致性很差 取消了PAWP的要求静水压升高的肺水肿不是呼吸衰竭的主要原因建立了临床实例以帮助排除静水压升高的肺水肿 危险因素 无 定义中并未涉及 纳入诊断标准当未能确定危险因素时，需要客观排除静水压升高的肺水肿 AECC，欧美共识会议；??ALI，急性肺损伤；??ARDS，急性呼吸窘迫综合征；??PAWP，肺动脉嵌压；??PEEP，呼气末正压 表3? ARDS的柏林定义与诊断标准 急性呼吸窘迫综合征 发病时机 在已知诱因后，或新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病 胸部影像学a 双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释 肺水肿来源 无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭如果没有危险因素，则需要客观评估（如心脏超声检查）排除静水压升高的肺水肿 低氧血症b 轻度：PEEP/CPAP?? ≥ 5 cmH2O 时 200 mmHg PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHgc中度：PEEP/CPAP? ≥ 5 cmH2O 时 100 mmHg PaO2/FiO2 ≤ 200? mmHg重度：PEEP/CPAP? ≥ 5 cmH2O 时 PaO2/FiO2 ≤ 100? mmHg CPAP，持续气道正压； PEEP，呼气末正压a. 胸片或CT扫描b. 如果海拔超过1000m，应根据如下公式进行校正：[PaO2/FiO2? x (大气压/760)]c. 轻度ARDS患者可能接受无